Врач-невролог Клиники неврологии, город Пермь
Когда человек обращается к врачу за помощью, первоочередной задачей доктора является правильная постановка диагноза, которая поможет определиться с тактикой лечения. Лечение доказательной медициной, назначаемое врачом, должно не только не навредить, но и оказаться максимально эффективным для каждого пациента.
В настоящее время в мире все большее значение приобретают принципы доказательной медицины, которые в России еще не обрели должной популярности. Согласно этим принципам, в лечении используются препараты и методы, которые прошли клинические испытания и доказали свою эффективность. Эффективность препарата или методики лечения оценивается путем сбора, анализа и разъяснения научной информации и накопленного опыта.
Используются результаты уже ранее проведенных клинических исследований. Они являются начальным материалом для дальнейшего систематического подхода к обзору, анализу и подготовке клинических рекомендаций.
Существует несколько типов клинических исследований. Например, рандомизированное контролируемое исследование представляет собой процесс, когда группе людей предлагают лекарства-пустышки и изучают, как они действуют, или же сравнивают действие плацебо с оригинальным лекарством.
Перекрестное исследование заключается в том, чтобы сравнить два препарата, тогда пациент получает сначала один препарат, затем другой. Однако, в последнее время такой принцип редко используется из-за возникающих побочных эффектов. Кроме перечисленных исследований выделяют и другие: обзор частных случаев, наблюдение без применения сравнения, исследование случай-контроль и некоторое нерандомизированные исследования.
Классы и уровни доказательств являются ключевыми показателям в доказательной медицине. Для начала рассмотрим классы рекомендаций, их всего 3:
Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – эффективны в лечении, благоприятно влияют на здоровье, полезны для человека.
Класс II. Доказательства противоречивы и/или существуют противоположные позиции о полезности и эффективности лечения.
Класс II а. Полезность лечения подтверждается большим количеством доказательств.
Класс II б. Полезность лечения не имеют достаточного количества подтверждений эффективности.
Класс III. Доказательства и/или общее согласие говорят не только о том, что лечения считается неэффективным, но и может нанести значительный вред здоровью человека.
Существует также 3 уровня доказательств:
Уровень А. Доказательства основаны на данных не только многих рандомизированных исследований, но и на результатах мета-анализов.
Уровень Б. Доказательства основаны только на результатах одного рандомизированного клинического исследования или же могут основываться на результатах многих нерандомизированных исследованиях.
Уровень С. Согласованные мнения экспертов и/или немногочисленные исследования, порядок проведения исследования, зарегистрированные факты.
Самым высоким уровнем рекомендаций считается А (I).
Основополагающие принципы доказательной медицины позволяют врачу выбрать наиболее эффективный путь лечения пациента. Поэтому каждый врач должен знать и использовать их в своей практике. Класс и уровень доказательности разных препаратов отличается при применении для разных заболеваний.
Например, ацетилсалициловая кислота обладает доказательностью А (I) для профилактики сердечных болезней и инсульта при атеросклерозе сосудов. Статины – это уровень Б (II) для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов. При артрозах уровнем доказательности А (I) обладает хондроитин сульфат и глюкозамин, а при деменции – мемантин и ривастигмин.
Известный препарат Кавинтон при шуме в ушах имеет уровень доказательности C (III), но это не значит, что его совсем нельзя назначать. Часто бывает, что пациенту не помогают препараты более высоких уровней доказательности, или при определенных заболеваниях их не существует совсем. В таком случае врач опирается на свой личный опыт и похожие случаи и пробует иные схемы лечения.
Кроме того, проведение рандомизированных двойных слепых контролируемых исследований очень дорого для фармацевтических компаний, и, как правило, проводится не для всех препаратов и не для всех заболеваний. Коммерческий успех данного препарата в данном случае носит немаловажный характер. При редких заболеваниях зачастую сложно провести масштабное исследование, так как необходимо найти значительное количество пациентов, согласных на прием этих препаратов для эксперимента.
