Гепарин Дж раствор для внутривенного и подкожного введения 5000 МЕ/мл 5 мл флаконы 5 шт. в Нижнем Новгороде

Гепарин назначают в виде непрерывной в/в инфузии или в виде подкожных или в/в инъекций. Начальная доза гепарина, вводимого в лечебных целях, составляет 5000 ME и вводится в/в, после чего лечение продолжается, используя подкожные инъекции или внутривенные инфузии. Поддерживающие дозы определяются в зависимости от способа применения:

При непрерывной в/в инфузии вводить в дозе 1000–2000 МЕ/ч (24000–48000 МЕ/сут), разводя гепарин в 0,9% растворе натрия хлорида;

При регулярных в/в инъекциях назначают по 5000–10000 ME гепарина каждые 4–6 ч;

при п/к введении вводят каждые 12 ч по 15000–20000 ME или каждые 8 ч по 8000–10000 ME.

Для внутривенной инфузии гепарин натрия может быть разведен в следующих растворах для инфузий:

-        раствор натрия хлорида 0,9%;

-        раствор глюкозы 5%, 10%;

-        раствор натрия хлорида 0,45% и глюкозы 2,5%;

-        раствор Рингера.

Лабораторный мониторинг эффективности и безопасности терапии гепарином натрия

Дозу гепарина натрия необходимо корректировать на основании лабораторных показателей свертываемости крови. При применении гепарина натрия необходимо контролировать активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) или время свертывания крови (ВСК). Вводимая доза гепарина натрия считается адекватной, если АЧТВ в 1,5–2,0 раза превышает нормальные значения или если ВСК пациента в 2,5–3,0 раза выше контрольных значений.

При непрерывной в/в инфузии рекомендуется определить исходное АЧТВ, затем определять АЧТВ каждые 4 ч с последующим увеличением или снижением скорости инфузии до достижения целевого уровня АЧТВ (в 1,5–2 раза выше нормы), в дальнейшем определять АЧТВ каждые 6 ч.

При болюсном в/в введении рекомендуется определить исходное АЧТВ, затем определять АЧТВ перед каждым болюсным введением с последующим повышением или снижением вводимой дозы.

При подкожном введении рекомендован контроль АЧТВ через 4–6 ч после инъекции с последующим повышением или снижением вводимой дозы гепарина натрия.

При применении в низких дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений контролировать АЧТВ не обязательно.

Непрерывная внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения гепарина натрия, лучшим, чем регулярные (периодические) инъекции, т. к. обеспечивает более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.

Применение гепарина натрия в особых клинических ситуациях

Первичная чрескожная коронарная ангиопластика при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST и при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: гепарин натрия вводится в/в болюсно в дозе 70–100 МЕ/кг (если не планируется применение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов).

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: гепарин натрия вводится в/в болюсно в дозе 60 МЕ/кг (максимальная доза 4000 ME), с последующей в/в инфузией в дозе 12 МЕ/кг (не более 1000 МЕ/ч) в течение 24–48 ч. Целевой уровень АЧТВ 50–70 сек или в 1,5–2,0 раза выше нормы; контроль АЧТВ через 3, 6, 12 и 24 ч после начала терапии.

Профилактика тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств с использованием низких доз гепарина натрия: п/к, глубоко в складку кожи живота. Начальная доза — 5000 ME за 2 ч до начала операции. В послеоперационном периоде — по 5000 ME каждые 8–12 ч в течение 7 дней или до полного восстановления подвижности пациента (в зависимости от того, что наступит раньше). При применении гепарина натрия в низких дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений контролировать АЧТВ не обязательно.

При профилактике тромбообразования в послеоперационном периоде первую инъекцию необходимо осуществлять за 1–2 ч до начала операции; в послеоперационном периоде вводить в течение 7–10 дней, а в случае необходимости — более длительное время.

Применение в сердечно-сосудистой хирургии при операциях с использованием системы экстракорпорального кровообращения: начальная доза — не менее 150 МЕ/кг. Далее гепарин натрия вводится путем непрерывной в/в инфузии со скоростью 15–25 капель/мин по 30000 ME на 1 л инфузионного раствора. Общая доза обычно составляет 300 МЕ/кг (если предполагаемая продолжительность операции менее 60 мин) или 400 МЕ/кг (если предполагаемая продолжительность операции 60 и более мин).

Применение при гемодиализе: начальная доза — 25–30 МЕ/кг (или 10000 ME) в/в болюсно, затем непрерывная инфузия гепарина натрия 20000 МЕ/100 мг раствора натрия хлорида со скоростью 1500–2000 МЕ/ч (если иное не указано в руководстве по применению систем для гемодиализа).

Дозу гепарина следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60–85 сек).

Применение в педиатрии: адекватные контролируемые исследования применения гепарина натрия у детей не проводились. Представленные рекомендации основаны на клиническом опыте. Начальная доза: 75–100 МЕ/кг в/в болюсно в течение 10 мин. Поддерживающая доза: дети в возрасте 1–3 мес — 25–30 МЕ/кг/ч (800 МЕ/кг/сутки), дети в возрасте 4–12 мес — 25–30 МЕ/кг/ч (700 МЕ/кг/сутки), дети старше 1 года — 18–20 МЕ/кг/ч (500 МЕ/кг/сутки) в/в капельно. Дозу гепарина натрия следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60–85 сек).

В 1 мл препарата содержится:

Действующее вещество:

Гепарин натрия                                                                   5000 ME

Вспомогательные вещества:

Бензиловый спирт                                                               9,0 мг

Натрия хлорид                                                                     3,4 мг

Натрия гидроксид раствор 10%                                         до pH 5,5–8,0

Хлористоводородная кислота раствор 10%                     до pH 5,5–8,0

Вода для инъекций                                                             до 1,0 мл

Профилактика и лечение венозных тромбозов (включая тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей; тромбоз почечных вен) и тромбоэмболии легочной артерии; профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с фибрилляцией предсердий; профилактика и лечение периферических артериальных эмболий (в т. ч. ассоциированных с миртальными пороками сердца); лечение острых и хронических коагулопатий потребления (включая I стадию ДВС‑синдрома); острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ); инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: при тромболитической терапии, при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации (баллонная ангиопластика со стентированием или без него) и при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий; профилактика и лечение микротромбообразования и нарушений микроциркуляции, в т. ч. при гемолитико-уремическом синдроме; гломерулонефритах (включая волчаночный нефрит) и при форсированном диурезе; профилактика свертывания крови при гемотрансфузии, в системах экстракорпоральной циркуляции (экстракорпоральное кровообращение при операции на сердце, гемосорбция, цитаферез) и при гемодиализе; обработка периферических венозных катетеров.

Повышенная чувствительность к гепарину и другим компонентам препарата, гепарин-индуцированная тромбоцитопения (с тромбозом или без него) в анамнезе или в настоящее время, кровотечение (за исключением тех случаев, когда польза применения гепарина натрия превышает потенциальный риск), гепарин натрия в терапевтической дозе не должен назначаться, если нет возможности обеспечить регулярный мониторинг свертываемости крови, недоношенные и новорожденные (в связи с наличием в составе препарата бензилового спирта), беременность и период грудного вскармливания (в связи с наличием в составе препарата бензилового спирта).

С осторожностью

Поливалентная аллергия (в том числе, бронхиальная астма), при патологических состояниях, ассоциирующихся с повышенным риском кровотечений (заболевания сердечно-сосудистой системы: острый и подострый инфекционный эндокардит, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, расслаивание аорты, аневризма сосудов головного мозга); эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и других заболеваниях, длительное использование желудочных и тонкокишечных дренажей, язвенный колит, геморрой; заболевания органов кроветворения, крови и лимфатической системы: лейкоз, гемофилия, тромбоцитопения, геморрагический диатез; заболевания центральной нервной системы (геморрагический инсульт, черепно-мозговая травма); злокачественные новообразования; врожденный дефицит антитромбина III и заместительная терапия препаратами антитромбина III (для снижения риска кровотечений необходимо применять меньшие дозы гепарина); прочие физиологические и патологические состояния (менструальный период, угроза выкидыша, ранний послеродовой период, тяжелые заболевания печени с нарушением белково­синтетической функции, хроническая почечная недостаточность, недавно перенесенное хирургическое вмешательство на глазах, головном или спинном мозге, недавно проведенная спинальная (люмбальная) пункция или эпидуральная анестезия, пролиферативная диабетическая ретинопатия, васкулиты, пожилой возраст, (старше 60 лет, особенно женщины), детский возраст до 3‑х лет (входящий в состав бензиловый спирт может послужить причиной возникновения токсических и анафилактоидных реакций).

Применение гепарина натрия возможно в тех случаях, когда ожидаемая польза терапии перевешивает потенциальный риск.

Гепарин натрия не проникает через плацентарный барьер. До настоящего времени отсутствуют данные, указывающие на возможность пороков развития плода вследствие применения гепарина натрия во время беременности; отсутствуют также результаты экспериментов на животных, которые указывали бы на эмбрио- или фетотоксическое действие гепарина натрия. Однако имеются данные о повышении риска преждевременных родов и самопроизвольных абортов, связанных с кровотечением. Необходимо учесть вероятность возникновения осложнений при применении гепарина натрия у беременных женщин с сопутствующими заболеваниями, а также у беременных, получающих дополнительное лечение. Ежедневное применение высоких доз гепарина натрия в течение более 3 месяцев может повысить риск развития остеопороза у беременных женщин. Поэтому непрерывное применение высоких доз гепарина натрия не должно превышать 3 месяца. Эпидуральная анестезия не должна применяться у беременных женщин, которым проводится антикоагулянтная терапия. Антикоагулянтная терапия противопоказана при угрозе возникновения кровотечения, например, при угрожающем аборте. Гепарин натрия не выделяется с грудным молоком. Ежедневное применение высоких доз гепарина натрия в течение более 3 месяцев может повысить риск развития остеопороза у кормящих женщин. В случае необходимости применения в указанные периоды необходимо соотнести пользу/риск.

Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок.

Другие потенциальные побочные эффекты включают головокружение, головную боль, тошноту, снижение аппетита, рвоту, диарею, боль в суставах, повышение артериального давления и эозинофилию.

В начале лечения гепарином иногда может отмечаться преходящая тромбоцитопения с количеством тромбоцитов в диапазоне от 80 × 10⁹/л до 150 × 10⁹/л. Обычно данная ситуация не приводит к развитию осложнений и лечение гепарином может быть продолжено. В редких случаях может отмечаться тяжелая тромбоцитопения (синдром образования белого тромба), иногда с летальным исходом. Данное осложнение следует предполагать в случае снижения количества тромбоцитов ниже 80 × 10⁹/л или более чем на 50% от исходного уровня, введение гепарина в таких случаях срочно прекращают. У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией может развиться коагулопатия потребления (истощение запасов фибриногена).

На фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении: некроз кожи, артериальный тромбоз, сопровождающийся развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта.

При длительном применении: остеопороз, спонтанные переломы костей, кальцификация мягких тканей, гипоальдостеронизм, преходящая алопеция, приапизм.

На фоне терапии гепарином могут наблюдаться изменения биохимических параметров крови (увеличение активности «печеночных» трансаминаз, свободных жирных кислот и тироксина в плазме крови; гиперкалиемия; возвратная гиперлипидемия на фоне отмены гепарина натрия; ложное повышение концентрации глюкозы крови и ошибка в результатах бромсульфалеинового теста).

Местные реакции: раздражение, боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте введения, кровотечение.

Кровотечения: типичные — из ЖКТ и мочевых путей, в месте введения препарата, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран; кровоизлияния в различных органах (в т. ч. надпочечники, желтое тело, ретроперитонеальное пространство).

Симптомы

Признаки кровотечения.

Лечение

При малых кровотечениях, вызванных передозировкой гепарина, достаточно прекратить его применение. При обширных кровотечениях избыток гепарина нейтрализуют протамина сульфатом (1 мг протамина сульфата на 100 ME гепарина). 1% раствор протамина сульфата вводят внутривенно очень медленно. Каждые 10 мин нельзя вводить более 50 мг (5 мл) протамина сульфата. С учетом быстрого метаболизма гепарина натрия требуемая доза протамина сульфата с течением времени уменьшается. Для расчета необходимой дозы протамина сульфата можно считать, что Т_1/2 гепарина натрия составляет 30 мин. При применении протамина отмечались тяжелые анафилактические реакции с летальным исходом, в связи с чем, препарат следует вводить только в условиях отделения, оборудованного для оказания экстренной медицинской помощи при анафилактическом шоке. Гемодиализ неэффективен.

Лечение большими дозами рекомендуется проводить в условиях стационара. Контроль числа тромбоцитов следует проводить вперед началом лечения, в первый день лечения и через короткие интервалы в течение всего периода назначения гепарина натрия, особенно между 6 и 14 днем после начала лечения. Следует немедленно прекратить лечение при резком снижении числа тромбоцитов (см. «Побочное действие»).

Резкое снижение числа тромбоцитов требует дальнейшего исследования на предмет выявления гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении. Если таковая имеет место, пациенту следует сообщить, что ему нельзя назначать гепарин в будущем (даже низкомолекулярные гепарины). Если имеется высокая вероятность гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопении, гепарин следует немедленно отменить.

При развитии гепарин-индуцированной тромбоцитопении у пациентов, получающих гепарин по поводу тромбоэмболической болезни или в случае развития тромбоэмболических осложнений, следует применять другие антитромбические средства.

Пациенты с гепарин-индуцированной иммунной тромбоцитопенией (синдром образования белого тромба) не должны подвергаться гемодиализу с гепаринизацией. При необходимости, у них должны использоваться альтернативные методы лечения почечной недостаточности.

Во избежание передозировки необходимо постоянно следить за клиническими симптомами, указывающими на возможную кровоточивость (кровоточивость слизистых оболочек, гематурия и т. п.), у лиц с отсутствием реакции на гепарин или требующих назначения высоких доз гепарина необходимо контролировать уровень антитромбина III.

Резистентность к гепарину натрия часто наблюдается при лихорадке, тромбозах, тромбофлебитах, инфекционных заболеваниях, инфаркте миокарда, злокачественных новообразованиях, а также после хирургических вмешательств и при дефиците антитромбина III. В таких ситуациях требуется более тщательный лабораторный мониторинг (контроль АЧТВ).

Хотя гепарин натрия не проникает через плацентарный барьер и не определяется в грудном молоке, при применении лекарственных препаратов гепарина натрия, не содержащих бензиловый спирт, в терапевтических дозах следует тщательно наблюдать за беременными женщинами и кормящими грудью матерями.

Особую осторожность следует соблюдать в течение 36 ч после родов. Назначение гепарина натрия кормящим матерям в отдельных случаях вызывало быстрое (в течение 2–4 недель) развитие остеопороза и повреждение позвоночника.

Необходимо проведение соответствующих контрольных лабораторных исследований (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время и тромбиновое время).

У женщин старше 60 лет гепарин может увеличить кровоточивость, в связи с чем, доза гепарина натрия у данной категории пациентов должна быть снижена.

При применении гепарина у пациентов с артериальной гипертензией следует постоянно контролировать артериальное давление.

Переход на терапию варфарином: для обеспечения стойкого антикоагулянтного действия следует продолжить терапию гепарином натрия в полной дозе до тех пор, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень МНО. После этого введение гепарина натрия следует прекратить.

Переход на терапию дабигатраном: непрерывное внутривенное введение гепарина натрия следует прекратить сразу же после приема первой дозы дабигатрана. При дробном внутривенном введении пациент должен принять внутрь первую дозу дабигатрана за 1–2 ч до запланированного введения очередной дозы гепарина натрия.

Перед плановыми хирургическими вмешательствами для уменьшения кровопотери во время операции и в послеоперационном периоде обычно рекомендуется отменить пероральные антикоагулянты (варфарин) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин) за 7 дней до операции и назначить гепарин натрия в лечебных дозах. Введение гепарина натрия в этом случае прекращается за 6 ч до операции и возобновляется через 6 ч после ее окончания.

Внутримышечные инъекции должны быть исключены при назначении гепарина натрия в лечебных целях. Следует также по возможности избегать пункционных биопсий, инфильтрационной и эпидуральной анестезии и диагностических люмбальных пункций.

Если возникает массивное кровотечение, следует отменить гепарин натрия и исследовать показатели коагулограммы. Если результаты анализа в пределах нормы, то вероятность развития данного кровотечения вследствие использования гепарина натрия минимальна. Изменения в коагулограмме имеют тенденцию к нормализации после отмены гепарина.

Раствор использовать только если он прозрачен и флакон не поврежден.

Не замораживать.

Физическая и химическая стабильность после разведения гепарина в указанных выше растворах для инфузии сохраняется в течении 48 ч при комнатной температуре (25 ±2 °С). С точки зрения микробиологической безопасности разведенный препарат должен быть использован немедленно. Если препарат не использован немедленно, он может быть использован не позднее 24 ч после разведения, при этом допускается его хранение в течение этого периода при температуре от 2 до 8 °С, только в случае соблюдения асептических условий при его разведении.

Применение лекарственных препаратов, содержащих бензиловый спирт в качестве консерванта, у новорожденных (особенно у недоношенных и у детей со сниженной массой тела может приводить к серьезным нежелательным явлениям (угнетение центральной нервной системы, метаболический ацидоз, гаспинг-дыхание) и смерти. Поэтому у новорожденных и у детей до 1 года следует применять препараты гепарина натрия, не содержащие консервантов.

Следует избегать внутримышечного введения гепарина натрия (из-за возможного возникновения гематом).

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Исследования по оценке влияния гепарина натрия на способность управлять транспортными средствами и заниматься потенциально опасными видами деятельности не проводились.

Прозрачный раствор от бесцветного до светло-желтого цвета.