Лечение эмпиемы плевры

Лечение эмпиемы плевры всегда комплексное и преследует три основные цели:

• уничтожение инфекции;
• удаление гноя;
• расправление легкого.

Антибактериальная терапия

Назначается сразу, часто еще до получения результатов посева (эмпирическая терапия), с учетом наиболее вероятных возбудителей. После получения данных анализа лечение корректируют. Курс антибиотиков длительный, обычно от 2 до 6 недель, и зависит от клинического ответа.

Дренирование плевральной полости

Это главный метод эвакуации гноя. Под местной анестезией и контролем УЗИ или рентгена в плевральную полость устанавливают дренажную трубку. Через нее удаляют гной, а полость промывают антисептическими растворами. Эффективность дренирования контролируют с помощью повторных рентгеновских снимков или КТ.

Хирургическое лечение

Применяется, если дренирование неэффективно, при наличии густого гноя, множественных перегородок или при хронической эмпиеме:

• видеоторакоскопическая санация (ВТС): малоинвазивная операция через небольшие проколы, особенно эффективна на фибринозно-гнойной стадии, когда хирург с помощью видеокамеры разрушает перегородки, удаляет сгустки фибрина и устанавливает дренажи под визуальным контролем;
• открытые операции (торакотомия) требуются при хронической эмпиеме: плеврэктомия/декортикация — удаление утолщенной плевры-«панциря», сдавливающего легкое, резекция легкого или его части — если сама легочная ткань необратимо повреждена, торакопластика или мышечная пластика — методы ликвидации остаточной полости.

Если вы перенесли пневмонию, но температура не снижается, а боль в груди и одышка только усиливаются, если кашель стал сопровождаться отхождением гнойной мокроты, то это очень тревожные сигналы. Они могут указывать на то, что воспалительный процесс вышел за пределы легкого и перекинулся на плевру, создавая угрозу для жизни.

Эмпиема плевры — серьезное гнойно-воспалительное заболевание, при котором в плевральной полости (узком пространстве между легким и грудной стенкой) скапливается гной. Это состояние никогда не возникает само по себе, а всегда является осложнением других патологических процессов.

Ежегодно в России с этой проблемой сталкиваются десятки тысяч человек, а уровень летальности может достигать 15%, что подчеркивает важность своевременной диагностики и лечения. Наиболее часто эмпиема развивается как тяжелое последствие пневмонии (2–8% случаев). Реже причиной становятся абсцесс или гангрена легкого, травмы грудной клетки, хирургические операции на органах грудной полости или распространение инфекции из брюшной полости.

Для возникновения эмпиемы необходимо сочетание трех условий:

• наличие жидкости в плевральной полости (например, воспалительный выпот при пневмонии или кровь после травмы);
• инфицирование этой жидкости бактериями;
• нарушение механизмов естественного очищения полости и расправления легкого.

Инфекция может проникнуть в плевру несколькими путями:

• Контактный путь: прямое распространение из соседнего очага, например, самый частый механизм — прорыв абсцесса легкого в плевральную полость.
• Лимфогенный путь: распространение с током лимфы из легких, органов средостения или брюшной полости.
• Прямое инфицирование: при проникающих ранениях грудной клетки или во время операций.
• Гематогенный путь: занос инфекции с током крови (при сепсисе).

Среди возбудителей, вызывающих эмпиему, преобладают стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, а также анаэробная микрофлора. В 20–30% случаев инфекция бывает смешанной.

Симптомы эмпиемы часто наслаиваются на признаки основного заболевания. Заподозрить осложнение стоит при следующих проявлениях:

• Стойкая лихорадка и интоксикация: высокая температура, озноб, слабость, потливость, отсутствие эффекта от антибиотикотерапии.
• Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле.
• Одышка: чувство нехватки воздуха из-за того, что легкое сдавлено гноем и не может полностью расправиться.
• Кашель: может быть сухим или с отделением гнойной мокроты (особенно если есть сообщение с бронхом — бронхоплевральный свищ).
• Общие признаки: потеря аппетита, снижение веса.

Особая опасность возникает при прорыве гнойника из легкого в плевру с одновременным попаданием воздуха — развивается пиопневмоторакс. Это острое состояние, требующее экстренной медицинской помощи, проявляется резкой болью, тяжелой одышкой, падением артериального давления и шоком.

Эмпиему классифицируют по нескольким критериям, что важно для выбора тактики лечения.

По клиническому течению:

• острая (длительность до 1–1,5 месяцев);
• хроническая (длительность более 2–3 месяцев), развивается при неправильном или запоздалом лечении острой формы.

По сообщению с внешней средой:

• закрытая (не сообщается);
• открытая (имеется свищ — канал, соединяющий плевральную полость с бронхом или через грудную стенку наружу).

По стадиям развития (классификация Американского торакального общества):

1. Экссудативная (I стадия): происходит накопление инфицированной жидкости, спаек нет, гной жидкий.
2. Фибринозно-гнойная (II стадия): в выпоте выпадают нити фибрина, формируются перегородки, гной становится более густым, образуются осумкованные (отграниченные) гнойные карманы.
3. Стадия организации (III стадия) соответствует хронической эмпиеме: происходит активное образование плотных фиброзных спаек, легкое оказывается заключенным в толстую ригидную капсулу, которая не дает ему расправиться.

Диагностика начинается с анализа жалоб и осмотра. Врач может выявить отставание одной половины грудной клетки при дыхании, притупление звука при простукивании. Подтверждают диагноз инструментальные и лабораторные методы:

• Рентгенография и УЗИ грудной клетки — первые и самые доступные методы. Они показывают наличие и уровень жидкости в плевральной полости, кроме того, безопасно определяют лучшее место для пункции.
• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки с контрастированием — «золотой стандарт» для оценки сложных случаев. КТ точно показывает локализацию осумкованных гнойников, их размеры, толщину плевры, состояние легочной ткани и возможные свищи.
• Диагностическая пункция (торакоцентез) — ключевой метод. Под контролем УЗИ врач тонкой иглой берет образец жидкости из плевральной полости. Если получен гной, то диагноз эмпиемы подтверждается. Жидкость отправляют на анализ: определение pH, уровня глюкозы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ), а также бактериологический посев для выявления возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Прогноз напрямую зависит от своевременности начатого лечения, общего состояния пациента и причины эмпиемы. При ранней диагностике и адекватном дренировании на экссудативной стадии прогноз благоприятный и возможно полное выздоровление.

При хронической эмпиеме даже успешная операция часто не приводит к полному восстановлению функции легкого, формируется фиброторакс (рубцовые изменения), и пациент может нуждаться в длительной реабилитации.

При позднем обращении к врачу эмпиема может привести к тяжелым жизнеугрожающим осложнениям.

Без адекватного лечения эмпиема грозит тяжелыми последствиями:

• прорыв гноя в бронх или через грудную стенку с формированием свища;
• проникновение инфекции в кровь (сепсис);
• развитие полиорганной недостаточности из-за тяжелой интоксикации;
• формирование плеврогенного цирроза легкого — необратимого рубцового сморщивания легочной ткани, ведущего к хронической дыхательной недостаточности;
• в отдаленном периоде — риск развития амилоидоза внутренних органов — накоплению патологического белка-амилоида, что приводит к склерозу тканей, атрофии, некрозу и развитию полиорганной недостаточности.

Профилактика эмпиемы плевры заключается в эффективном лечении заболеваний, которые к ней приводят:

• адекватная и своевременная антибиотикотерапия внебольничных и госпитальных пневмоний;
• правильное хирургическое лечение травм грудной клетки, операций на легких с тщательным гемостазом и аэростазом;
• своевременное лечение абсцессов легкого;
• рациональное ведение послеоперационного периода у торакальных больных, ранняя активизация.

Эмпиема плевры — опасное и сложное заболевание, но не приговор. Современная медицина располагает всем арсеналом средств — от эффективных антибиотиков до высокотехнологичных малоинвазивных операций — чтобы справиться с этой инфекцией и минимизировать ее последствия для здоровья. Помните, что информация в статье предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.