Причины и лечение ожирения

• Ожирение представляет собой хроническое заболевание с избыточным накоплением жира и высоким риском развития диабета второго типа, сердечно-сосудистых и онкологических патологий.
• По оценкам ВОЗ, около 43% взрослого населения планеты имеют избыточный вес, а примерно 16% страдают ожирением.
• Главный механизм развития ожирения заключается в хроническом положительном энергетическом балансе, когда поступление калорий стабильно превышает их расход.
• Ведущие причины ожирения включают наследственную предрасположенность, несбалансированное питание, низкую физическую активность, гормональные сбои и психогенное переедание.
• Характерными симптомами являются увеличение массы тела и объема талии, одышка, хроническая усталость, суставные боли, сонное апноэ и повышенное артериальное давление.
• Самым опасным типом жироотложения считается абдоминальное висцеральное ожирение, при котором жир накапливается вокруг внутренних органов в области живота.
• Наличие ожирения кратно увеличивает риск возникновения артериальной гипертензии, инфаркта, инсульта, жировой болезни печени, бесплодия и некоторых форм рака.
• Для диагностики используется индекс массы тела ИМТ, вычисляемый по формуле как масса в килограммах, деленная на квадрат роста в метрах.
• Избыточной массой тела считается значение ИМТ от 25 до 29,9, а диагноз ожирение устанавливается начиная с показателя 30 и выше.
• Базовыми и обязательными методами лечения служат рациональное питание с умеренным дефицитом калорий и систематическая физическая нагрузка.
• Фармакотерапия назначается исключительно врачом при ИМТ более 30 или более 27 с серьезными осложнениями в случае неэффективности изменения образа жизни.
• Бариатрическая операция применяется при морбидном ожирении или ИМТ более 35 с тяжелыми сопутствующими болезнями.
• Самолечение жесткими диетами и препаратами без контроля врача опасно для здоровья.

Ожирение считается хроническим заболеванием и представляет собой увеличение массы тела за счет чрезмерного образования жира и накопления его в организме. Это серьезный фактор риска развития сахарного диабета второго типа, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, а также дополнительная нагрузка на суставы и кости.

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 16% взрослого населения планеты страдают ожирением, а 43% имеют избыточную массу тела. Лишний вес — это не просто медицинская патология, но и важнейшая социальная проблема, ухудшающая качество жизни человека.

Понимание механизмов развития ожирения и знание современных подходов к лечению помогают не просто снизить вес, а сохранить здоровье и работоспособность на долгие годы. В этой статье мы разберем, как отличить норму от патологии, какие методы действительно работают и почему самостоятельные попытки похудеть могут быть опасны.

Природа ожирения сложна и многофакторна. Несмотря на распространенное мнение, что «надо просто меньше есть», в основе патологического накопления жира часто лежит комплексное взаимодействие генетической предрасположенности, гормональной регуляции аппетита и факторов окружающей среды. Рассмотрим основные факторы риска.

• Генетическая предрасположенность. Наследственность может влиять на скорость основного обмена, чувствительность к гормону насыщения и склонность к накоплению висцерального жира.
• Алиментарный фактор (питание). Хроническое переедание, преобладание в рационе высококалорийной пищи с большим содержанием простых углеводов (сахара) и насыщенных жиров, а также нарушение режима питания.
• Гиподинамия. Малоподвижный образ жизни, при котором расход энергии критически снижен по сравнению с ее поступлением.
• Эндокринные нарушения. Заболевания щитовидной железы (гипотиреоз), гиперкортицизм (синдром Иценко-Кушинга), синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и инсулинорезистентность.
• Психологические факторы. Расстройства пищевого поведения (компульсивное переедание, булимия), хронический стресс и депрессия, которые часто сопровождаются «заеданием» негативных эмоций.
• Ятрогенный фактор. Длительный прием некоторых лекарственных препаратов, таких как глюкокортикостероиды, нейролептики, антидепрессанты, препараты сульфонилмочевины.
• Нарушения сна. Дефицит сна или работа в ночные смены изменяют циркадные ритмы и выработку гормонов, регулирующих аппетит (грелина и лептина).

На ранних этапах избыточный вес может не сопровождаться выраженным дискомфортом, однако по мере прогрессирования заболевания появляются характерные признаки, которые затрагивают практически все системы организма.

• Избыточный вес. Основной признак ожирения — это избыточный вес, который определяется по индексу массы тела.
• Увеличение объема талии. У женщин объем талии более 88 см, у мужчин — более 102 см (может свидетельствовать о висцеральном ожирении).
• Появление одышки. Одышка в покое и при физической нагрузке может быть признаком ожирения.
• Хроническая усталость. Лишний вес приводит к снижению физической выносливости и повышению утомляемости.
• Боли в суставах. Ожирение может приводить к болезням суставов из-за повышенной нагрузки.
• Изменения в цикле. У женщин может наблюдаться нерегулярность менструаций.
• Проблемы с кожей. Ожирение способствует развитию акне, фолликулита, стрий («растяжек») или других кожных заболеваний.
• Сонное апноэ. Прерывание дыхания во сне, которое приводит к хронической усталости.
• Повышенное давление. При ожирении растет риск развития гипертонии.
• Метаболический синдром. Совокупность состояний, включая высокое кровяное давление, повышенный уровень сахара в крови и аномальные уровни холестерина.
• Нарушения пищеварения. Часто возникает гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
• Психологические проблемы. Депрессия, тревога и низкая самооценка также могут быть связаны с ожирением.

В клинической практике ожирение классифицируется по нескольким параметрам для определения тактики лечения и прогноза рисков. Основные классификации учитывают причину возникновения патологии и преимущественную топографию отложения жировой ткани.

По причине развития выделяют: первичное и вторичное ожирение.

• Первичное (алиментарно-конституциональное) ожирение встречается в 90–95% случаев. Связано с наследственной предрасположенностью к накоплению жира и воздействием внешних факторов, таких как переедание и низкая физическая активность.
• Вторичное (симптоматическое) ожирение является следствием конкретного эндокринного или неврологического заболевания (гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга, поражения гипоталамуса), а также приема некоторых лекарств.

По типу отложения жировой ткани выделяют: абдоминальное, гиноидное и смешанное.

• Абдоминальное (андроидное, «яблоко»): жир откладывается преимущественно в области живота и вокруг внутренних органов (висцеральный жир). Этот тип является самым опасным, так как тесно связан с инсулинорезистентностью, сахарным диабетом второго типа и сердечно-сосудистыми катастрофами.
• Гиноидное (бедренно-ягодичное, «груша»): жир локализуется в области бедер и ягодиц. Считается метаболически более благоприятным вариантом, хотя и несет риски для венозной системы и опорно-двигательного аппарата.
• Смешанный тип: подразумевает равномерное распределение жировой ткани по всему телу.

Избыточное накопление жировой ткани, особенно в висцеральной области, представляет собой не просто пассивный запас энергии. Жировая ткань является активным эндокринным органом, вырабатывающим гормоны и провоспалительные цитокины, которые запускают системное воспаление и повреждают сосуды.

Избыточное накопление жировой ткани в организме представляет угрозу здоровью и является одним из основных факторов риска ряда других заболеваний, включая следующие:

• сахарный диабет второго типа (вплоть до 80% случаев диабета связаны с ожирением);
• артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда и инсульт;
• атеросклероз и дислипидемия (нарушение соотношения «плохого» и «хорошего» холестерина);
• бесплодие (как женское, так и мужское вследствие гормонального дисбаланса) и синдром поликистозных яичников (СПКЯ);
• остеоартрит (особенно коленных и тазобедренных суставов) и подагра;
• повышенный риск развития онкологических заболеваний (рак молочной железы у женщин в постменопаузе, а также рак эндометрия, толстой кишки, пищевода, почек, поджелудочной железы);
• неалкогольная жировая болезнь печени с риском перехода в стеатогепатит и цирроз;
• синдром обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во сне, приводящие к хроническому кислородному голоданию и дневной сонливости) и гиповентиляционный синдром (нарушение глубины и частоты дыхания, ведущее к накоплению углекислого газа в крови);
• хроническая болезнь почек;
• тромбоэмболические осложнения (венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии).

ИМТ = вес (кг) : рост² (м).

Пример: для человека весом 85 кг и ростом 170 см (1,7 м) расчет будет выглядеть так: 85 / (1,7 * 1,7) = 29,4 кг/м².

Ниже представлена классификация степени ожирения в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями Минздрава РФ и критериями Всемирной организации здравоохранения для взрослого населения.

Важное предостережение! Этот показатель имеет ограничения: ИМТ не учитывает соотношение мышечной и жировой ткани. У профессиональных спортсменов с развитой мускулатурой индекс массы тела может быть высоким при отсутствии избытка жира. С другой стороны, у людей с нормальным ИМТ, но большим объемом талии, риски могут быть высокими. Поэтому самостоятельная постановка диагноза недопустима. Окончательное заключение делает только врач.

Морбидное ожирение относят к последней стадии ожирения 3 степени. Оно представляет серьезную угрозу для здоровья и жизни человека: избыточный вес приводит к выраженной дисфункции всех органов и систем. При таком ожирении вес человека значительно превышает норму.

Данное состояние редко поддается коррекции только модификацией образа жизни и часто требует междисциплинарного подхода с участием эндокринолога, диетолога, психотерапевта и, по показаниям, хирурга (бариатрическая операция). Без должного лечения продолжительность жизни людей с морбидным ожирением значительно снижается, в первую очередь за счет фатальных сердечно-сосудистых осложнений и онкологических заболеваний.

Терапия ожирения — это длительный процесс, направленный не на краткосрочное «похудение к лету», а на стойкое изменение образа жизни и пищевых привычек. Базисом лечения, независимо от назначения фармакологических препаратов, всегда остаются три компонента: рациональное питание, адекватная физическая активность и коррекция поведения.

1. Правильное питание. Для снижения веса необходимо выстроить правильный рацион питания, сбалансированный по жирам, белкам и углеводам, а также создать «дефицит калорий». Организм должен тратить больше энергии, чем получать ее с пищей. При этом важно понимать: чересчур строгие диеты могут привести к обратной реакции.

Основные принципы питания при ожирении:

• важен энергетический баланс, при котором ежедневное потребление калорий соответствует суточному расходу энергии, либо создается небольшой дефицит (оптимальный безопасный дефицит — снижение энергетической ценности рациона на 10–20% от физиологической нормы);
• рацион питания должен быть разнообразным, включая сложные углеводы, ненасыщенные жиры и белки;
• лучше всего есть больше овощей и продуктов, содержащих клетчатку, так как на переваривание и усвоение таких продуктов требуется больше энергии;
• нельзя исключать из питания пищу, содержащую ненасыщенные омега-3 жирные кислоты, такие как натуральные растительные масла, жирную морскую рыбу, орехи;
• важно пить 1,5–2 литра воды в день, если нет противопоказаний;
• рекомендуется сократить потребление жареных блюд, животных жиров, быстрых углеводов, соли и добавленного сахара;
• предпочтение стоит отдавать вареной, приготовленной на пару или запеченной пище;
• рекомендуется избегать обильных приемов пищи непосредственно перед сном.

Важно! Перед тем как самостоятельно урезать рацион, необходимо проконсультироваться со специалистом. Резкое ограничение калорийности может спровоцировать обострение желчнокаменной болезни, подагры и других хронических заболеваний, а также вызвать гипогликемические состояния у пациентов с диабетом. Подобрать индивидуальный план питания помогут врачи: гастроэнтеролог, диетолог или эндокринолог.

2. Увеличение физической нагрузки. Контроль веса также включает и второй известный метод — это рядовая двигательная активность, которая расходует поступившие с пищей калории. При этом не требуется заниматься серьезным спортом. Специалисты рекомендуют домашние гимнастические упражнения, пешие прогулки, плавание, ходьбу на лыжах и так далее. Важно, чтобы занятия были регулярными.

3. Устранение вредных привычек. Необходимо отказаться от чрезмерного употребления спиртных напитков, так как алкоголь относится к высококалорийным продуктам (100 мл вина содержат 65–150 калорий), а также усиливает аппетит и угнетает центр насыщения.

4. Решение психологических проблем. Часто избыточная масса тела и ожирение появляются вследствие тревожности, стрессов, негативных эмоций, проблем со сном, которые провоцируют усиление аппетита. При склонности «заедать стресс», в первую очередь, нужно постараться контролировать эмоции, наладить режим сна и найти альтернативные способы решить психологические проблемы. Например, заняться спортом или медитацией, а также обратиться за помощью к психологу.

Препараты для похудения назначаются исключительно врачами. Их рекомендуют людям с лишним весом: избыточной массой тела и ожирением I–II степени, когда индекс массы тела превышает 30 кг/м². Назначить средство только по одной просьбе пациента врач не может, для этого нужны конкретные показания.

Врач может рассмотреть возможность назначения препарата для похудения, если:

• комбинация «диета + спорт» не работает;
• пациент не может придерживаться диеты из-за повышенного аппетита;
• у пациента замедлен обмен веществ, и ограничение пищи в безопасных пределах не помогает;
• пациент страдает заболеваниями, препятствующими здоровому похудению;
• наблюдаются высокие сердечно-сосудистые и иные риски.

Безопасным темпом снижения массы тела в доказательной медицине считается потеря 5–10% от исходного веса за 3–6 месяцев. Чрезмерно быстрое похудение чревато нутритивной недостаточностью (дефицитом витаминов и минералов), электролитными нарушениями, птозом мягких тканей и высоким риском «рикошетного» набора веса в будущем.

Помните, что организм — умная система. Он обязательно компенсирует все, чего вы его лишили в моменте. Сегодня вы, голодая и изнуряя себя упражнениями, наденете вожделенное платье, а завтра — столкнетесь с неконтролируемым голодом, расстройствами пищевого поведения и прибавкой в весе без особой причины. В идеале похудение должно быть плавным, постепенным и здоровым.

Важное предостережение! При вторичном ожирении (если ожирение является следствием других заболеваний или приема лекарств, таких как глюкокортикостероиды) терапия должна быть направлена на устранение или коррекцию причины. Самостоятельный прием препаратов для похудения без диагностики бесполезен и даже опасен.

Важно! Данный раздел носит исключительно информационный характер. Все перечисленные препараты являются рецептурными, имеют строгие противопоказания и требуют обязательного врачебного контроля. Назначение, коррекция дозировки и отмена терапии должны проводиться только специалистом.

Избыточная масса тела и ожирение чаще всего являются результатом нарушения баланса между поступлением энергии и ее расходом. Поэтому сбалансированный рацион, ограничение суточного калоража и физическая нагрузка — главные «препараты для похудения». Однако в ряде случаев врачи назначают аптечные лекарственные средства. Рассмотрим некоторые из них.

Лекарства на основе орлистата (Ксеникал и его дженерики: Листата, Орлистат, Орсотен).

Данная группа препаратов блокирует ферменты, расщепляющие жиры, тем самым исключают усвоение жиров из пищи, снижают объем усвоенных калорий и повышают расход «отложенных» жиров на нужды организма. Жиры в неизменном виде выводятся из кишечника.

Орлистат не оказывает системного действия, но часто вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта:

• метеоризм;
• диарею;
• дискомфорт в желудке и кишечнике;
• маслянистые выделения из прямой кишки;
• ложные позывы на дефекацию.

Лекарства с орлистатом принимают с каждым приемом пищи, содержащей жиры. По назначению врача их можно принимать до полугода и больше. При этом существует нюанс: если после 3 месяцев терапии вес уменьшился менее чем на 5%, то препарат нужно отменить.

Препараты центрального действия на основе сибутрамина и его комбинаций (Голдлайн, Голдлайн Плюс, Редуксин).

Сибутрамин называют «блокатором голода». Он воздействует на рецепторы головного мозга и создает чувство насыщения, уменьшая потребность в еде. Кроме этого, активный компонент косвенно способствует сжиганию жировых запасов.

К препаратам, содержащим сибутрамин в чистом виде, относится Голдлайн, а в комбинации с МКЦ (микрокристаллической целлюлозой) или метформином (гипогликемическое средство) — Голдлайн Плюс, Редуксин, Редуксин Форте.

Показанием к применению является алиментарное (пищевое) ожирение с ИМТ более 30 кг/м², либо при значении ИМТ 27 кг/м² с сопутствующим сахарным диабетом второго типа или другими факторами риска.

Данные лекарства имеют много противопоказаний и могут вызывать тяжелые побочные эффекты, в связи с чем сибутрамин запрещен к применению в европейских странах. Из российских аптек лекарства на его основе отпускают только по рецепту врача.

Аналоги глюкагоноподобного пептида-1 на основе семаглутида и лираглутида, а также двойные агонисты с тирзепатидом (Велгия, Саксенда, Тирзетта).

Данная группа препаратов относится к инъекционной терапии: существуют формы только в виде шприц-ручек для подкожный инъекций. Они имитируют действие естественного гормона ГПП-1, а новейшие препараты — также гормона ГИП, которые вырабатываются в кишечнике в ответ на прием пищи. Механизм действия комплексный:

• воздействуют на центры голода и насыщения в головном мозге, значительно снижая аппетит и тягу к еде;
• замедляют опорожнение желудка (эвакуацию пищи), продлевая чувство сытости после приема небольшой порции;
• стимулируют выработку инсулина при повышенном уровне сахара в крови.

Препараты назначают с постепенным повышением дозировки, так как они вызывают такие побочные эффекты, как боли в животе, тошнота, рвота, понос или запор.

Показаниями к применению является лечение ожирения (ИМТ > 30) или избыточной массы тела (ИМТ > 27) с сопутствующими заболеваниями (гипертония, сахарный диабет второго типа, дислипидемия). В отличие от сибутрамина, данные средства считаются «золотым стандартом» современной фармакотерапии лишнего веса во всем мире, однако они отпускаются строго по рецепту врача.

Сахарный диабет второго типа и ожирение часто сопутствуют друг другу, поскольку в основе обоих состояний лежит инсулинорезистентность и нарушение метаболической регуляции. В связи с этим ряд современных противодиабетических препаратов демонстрирует дополнительный эффект в виде снижения массы тела.

Например, метформин (Глюкофаж, Сиофор, Форметин) — препарат первой линии терапии диабета второго типа, который может способствовать умеренному снижению веса за счет улучшения чувствительности тканей к инсулину и снижения продукции глюкозы в печени. Однако это не означает, что его можно принимать при нормальном уровне глюкозы в крови.

Самостоятельный прием противодиабетических препаратов ради похудения может привести к нежелательным явлениям, в том числе к гипогликемии — падению уровня сахара в крови, что чревато серьезными последствиями.

Если вас беспокоит избыточная масса тела, но нет нарушений углеводного обмена, обратитесь к эндокринологу или диетологу. Специалист подберет терапию, соответствующую вашему диагнозу и целям лечения.

В тех случаях, когда консервативные методы снижения веса (диетотерапия, модификация образа жизни и лекарственная поддержка) не приводят к стойкому клинически значимому результату, а индекс массы тела достигает критических значений, рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Бариатрическая хирургия — это не пластическая операция по удалению жира (липосакция), а сложное вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта, направленное на коррекцию метаболических нарушений и снижение массы тела за счет изменения анатомии пищеварительной системы.

Показания к бариатрической операции строго регламентированы и определяются мультидисциплинарным консилиумом. Согласно актуальным клиническим рекомендациям, хирургическое лечение может быть предложено:

• пациентам с морбидным ожирением (ИМТ ≥ 40 кг/м²);
• пациентам с ИМТ ≥ 35 кг/м² при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет второго типа, трудно контролируемая артериальная гипертензия или тяжелое обструктивное апноэ сна.

Важно понимать, что операция не является «легким путем» или гарантией пожизненного стройного тела — это лишь мощный инструмент, запускающий процесс снижения веса, который требует от пациента пожизненного соблюдения правил питания, приема витаминно-минеральных добавок и регулярного врачебного наблюдения.

Выбор конкретной методики осуществляется строго индивидуально с учетом возраста пациента, индекса массы тела, наличия сопутствующих патологий и пищевых привычек. Рассмотрим основные виды бариатрических операций.

• Гастрошунтирование. Создается маленький желудочек (30–50 мл), который соединяется напрямую с тонкой кишкой, минуя большую часть желудка и начальный отдел кишечника. Это ограничивает объем пищи и снижает ее усвоение, а также меняет гормональную регуляцию аппетита и обмена веществ.
• Билиопанкреатическое шунтирование. Комбинированная операция: уменьшается объем желудка и значительно «выключается» часть тонкой кишки из пищеварения. Обеспечивает максимальное и стойкое снижение веса, но требует пожизненного приема витаминов и строгого контроля нутритивного статуса из-за риска дефицита микроэлементов.
• Гастропликация лапароскопическая. Желудок не удаляется, а «сшивается» специальными швами, формируя узкий канал. Это уменьшает его объем и ускоряет чувство насыщения. Менее травматична, чем резекция, но может быть менее эффективна в долгосрочной перспективе.
• Бандажирование желудка лапароскопическое. На верхнюю часть желудка накладывается регулируемое силиконовое кольцо, формирующее малый желудочек. Степень сужения можно менять через порт под кожей. Метод обратим и менее инвазивен, но применяется реже из-за риска смещения бандажа и меньшей эффективности по сравнению с другими методиками.
• Продольная резекция желудка (рукавная гастрэктомия). Лапароскопически удаляется большая часть желудка, и он превращается в узкую «трубку». Это необратимо уменьшает объем пищи и снижает выработку гормона голода (грелина). На сегодня — одна из самых распространенных и сбалансированных по эффективности и безопасности операций.