Бесплодие: причины и лечение

• Бесплодие определяется как невозможность зачать ребенка после 12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции (для женщин старше 35 лет — после 6 месяцев).
• По данным ВОЗ, с этой проблемой сталкивается около 17,5% взрослого населения.
• Ключевые причины бесплодия у женщин включают эндокринные сбои (отсутствие овуляции), непроходимость маточных труб, патологии матки, эндометриоз и возрастное снижение овариального резерва.
• Женское бесплодие часто протекает бессимптомно, основным признаком является отсутствие беременности, но могут присутствовать нарушения цикла, боли или гормональные изменения.
• Главная причина мужского бесплодия — нарушение качества спермы: низкая концентрация, плохая подвижность, аномальное строение сперматозоидов или их полное отсутствие.
• Большинство мужчин с этим диагнозом не имеют явных жалоб.
• Частыми факторами риска у мужчин являются варикоцеле, гормональная недостаточность (гипогонадизм), инфекции, генетические аномалии и непроходимость семявыносящих путей.
• Диагностика всегда проводится у обоих партнеров и включает УЗИ, оценку овуляции, гормональные тесты и проверку проходимости труб у женщин, а также обязательную спермограмму у мужчин.
• Лечение варьируется от медикаментозной стимуляции и хирургической коррекции до внутриматочной инсеминации и ЭКО с ИКСИ в зависимости от причины, при этом самолечение недопустимо.
• Профилактика включает здоровый образ жизни, отказ от курения и алкоголя, поддержание нормального веса, избегание стресса и перегрева области мошонки у мужчин.

Бесплодие — это одна из наиболее актуальных и тревожных проблем современного общества. Так называют состояние, при котором у пары не получается зачать ребенка после 12 месяцев и более регулярных половых контактов без использования контрацепции. Для женщин старше 35 лет этот период сокращается до 6 месяцев.

Невозможность зачатия встречается как у женщин, так и у мужчин:

• у женщин причинами обычно выступают нарушения овуляции, патологии маточных труб, заболевания матки или эндометрия, гормональные сбои, а также иммунологические или неустановленные факторы;
• у мужчин нарушения чаще всего касаются процесса образования сперматозоидов, их подвижности или прохождения по половым путям.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), с проблемой невозможности зачать ребенка сталкивается около 17,5% людей в течение жизни. В России в 2023 году официально зарегистрировано более 254 тысяч женщин с этим диагнозом, из них свыше 66 тысяч случаев выявлены впервые. Мужское бесплодие выявляется в 8–22% случаев.

Бесплодие — это серьезная проблема, с которой все чаще сталкиваются пары по всему миру. В статье рассказываем о видах, причинах и симптомах бесплодия у женщин и мужчин, а также о методах его диагностики, лечения и профилактики.

Врачи классифицируют женское бесплодие по разным принципам, чтобы точнее определить причину и подобрать лечение. Деление происходит с учетом того, были ли беременности в прошлом, а также исходя из механизмов, приведших к патологии.

Классификация бесплодия по наличию беременностей в прошлом

• Первичное бесплодие. Диагностируется, если беременность никогда не наступала, несмотря на регулярную половую жизнь без контрацепции в течение указанного времени.
• Вторичное бесплодие. Ставится, когда женщина ранее уже была беременна (независимо от исхода беременности), но в данный момент повторное зачатие не происходит.

Классификация бесплодия с точки зрения механизма его развития

• Ановуляторное бесплодие. Это состояние, при котором яйцеклетка не созревает и не выходит из яичника. Это самая частая причина, часто связанная с гормональными нарушениями.
• Трубно-перитонеальное бесплодие. Связано с непроходимостью или отсутствием маточных труб, а также со спаечным процессом в малом тазу, что мешает встрече яйцеклетки со сперматозоидом.
• Маточное бесплодие. Вызвано врожденными аномалиями развития матки или приобретенными патологиями (миомы, полипы, синехии), которые нарушают имплантацию эмбриона.
• Цервикальное (шеечное) бесплодие. Возникает из-за изменений в цервикальной слизи, которая становится густой или, содержит антитела, блокирующие прохождение сперматозоидов.
• Бесплодие, связанное с мужскими факторами. Диагноз ставится женщине в паре, если причина неспособности к зачатию связана с нарушениями фертильности у мужчины.
• Другие формы женского бесплодия. Сюда относят более редкие причины, например, психосексуальные расстройства или ятрогенные факторы (последствия медицинского вмешательства).
• Женское бесплодие неуточненное. Это ситуация, когда при полном стандартном обследовании пары причину нарушения фертильности выявить не удается.

Причины, ведущие к нарушению репродуктивной функции у женщин, очень разнообразны, и часто наблюдается сочетание нескольких факторов. Рассмотрим ключевые причины и факторы риска.

• Эндокринные (гормональные) нарушения, приводящие к отсутствию овуляции: синдром поликистозных яичников, патологии щитовидной железы, повышение уровня пролактина, истощение овариального резерва.
• Трубно-перитонеальный фактор: перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза (часто вызванные хламидиозом или гонореей), спайки после операций, эндометриоз.
• Маточный фактор: миома матки (особенно подслизистая), полипы эндометрия, внутриматочные синехии (сращения), хронический эндометрит, врожденные пороки развития матки.
• Эндометриоз: присутствие ткани, похожей на эндометрий, за пределами полости матки, создающее неблагоприятную среду для зачатия.
• Цервикальный фактор: анатомические изменения шейки матки (после операций), иммунологическая агрессия цервикальной слизи против сперматозоидов.
• Генетические и хромосомные аномалии, приводящие к нарушению развития половых органов и снижению овариального резерва.
• Внешние факторы и образ жизни: возраст (снижение фертильности после 35 лет), хронический стресс, ожирение или дефицит массы тела, вредные привычки (курение, алкоголь), воздействие токсинов и химиотерапии.

Само бесплодие часто не проявляется болевыми или иными ощущениями. Основной «симптом» — отсутствие беременности при регулярной половой жизни без контрацепции. Однако сопутствующие признаки могут указывать на конкретную причину:

• нерегулярный менструальный цикл (интервалы менее 21 или более 35 дней, отсутствие менструаций);
• болезненные или обильные менструации, межменструальные кровотечения;
• боль во время полового акта;
• признаки гиперандрогении (избыточное оволосение по мужскому типу, акне, выпадение волос на голове);
• выделения из сосков, не связанные с лактацией;
• хронические тазовые боли, не связанные с инфекциями.

Важно понимать, что у многих женщин с подтвержденным бесплодием цикл остается регулярным, а самочувствие не нарушено. Поэтому отсутствие жалоб не исключает необходимости обследования при планировании беременности.

Диагностика начинается с беседы и осмотра, после чего врач назначает необходимые исследования. Обследование всегда проводится параллельно у обоих партнеров.

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр. Врач подробно расспрашивает о характере менструаций, перенесенных заболеваниях, операциях и образе жизни, а также проводит общий и гинекологический осмотр.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза. Это основной метод визуализации для оценки состояния матки, эндометрия и яичников.
• Оценка овуляции. Может включать фолликулометрию (серию УЗИ для отслеживания роста фолликула), тесты на овуляцию в середине цикла и анализ крови на прогестерон во второй фазе цикла.
• Гормональное исследование крови. Определение уровней ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, гормонов щитовидной железы (ТТГ), а также антимюллерова гормона (АМГ) для оценки овариального резерва.
• Проверка проходимости маточных труб. Может выполняться с помощью гистеросальпингографии (рентген с контрастным веществом) или эхогистеросальпингографии (УЗИ с контрастом).
• Инструментальные методы. При подозрении на внутриматочную патологию проводят гистероскопию (осмотр полости матки), а при подозрении на эндометриоз или спайки — диагностическую лапароскопию (осмотр органов малого таза через небольшие проколы).

Важно! Вся терапия должна проводиться только под контролем врача. Самолечение при бесплодии недопустимо и может привести к ухудшению состояния, утрате времени и снижению шансов на успех. Данная статья носит исключительно обзорный характер и не является руководством к действию.

Тактика лечения всегда подбирается индивидуально в зависимости от причины бесплодия, возраста женщины, длительности проблемы и других факторов. Сначала, как правило, применяются менее инвазивные методы, а при их неэффективности переходят к более сложным технологиям.

• Медикаментозное восстановление овуляции (индукция овуляции). При эндокринных нарушениях назначаются гормональные препараты, которые стимулируют рост фолликулов и выход яйцеклетки. Лечение проводится под строгим контролем УЗИ.
• Хирургическая коррекция. Применяется при патологиях матки и труб: удаление полипов и миом, рассечение внутриматочных сращений (синехий), восстановление проходимости маточных труб, иссечение очагов эндометриоза. Большинство операций выполняются малоинвазивно — с помощью гистероскопии или лапароскопии.
• Внутриматочная инсеминация. В полость матки с помощью тонкого катетера вводится специально подготовленная сперма партнера или донора. Процедура эффективна при цервикальном факторе, легких формах эндометриоза, необъяснимом бесплодии и в ряде других случаев.
• Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и его разновидности. Оплодотворение яйцеклетки происходит вне организма, после чего эмбрион переносится в матку. При тяжелом мужском факторе применяется ИКСИ — введение одного сперматозоида непосредственно в яйцеклетку.
• Донорские программы и суррогатное материнство. При отсутствии собственных жизнеспособных яйцеклеток, грубой патологии матки или невозможности вынашивания беременности используются донорские ооциты, эмбрионы или услуги суррогатной матери.
• Психологическая поддержка. Бесплодие часто сопровождается стрессом и эмоциональными переживаниями. Консультации психолога или участие в группах поддержки помогают сохранить мотивацию и улучшить качество жизни на протяжении всего периода лечения.

Полностью гарантировать защиту от бесплодия невозможно, однако соблюдение ряда научно обоснованных рекомендаций позволяет существенно снизить риски нарушений репродуктивной функции и сохранить фертильность на долгие годы. Профилактика направлена на раннее выявление заболеваний, минимизацию внешних негативных факторов и поддержание общего здоровья.

• Регулярные профилактические осмотры. Посещение гинеколога не реже одного раза в год для своевременного выявления инфекций, гормональных нарушений и патологий органов малого таза.
• Своевременное лечение инфекций и воспалений. Полное прохождение назначенной терапии при половых инфекциях и заболеваниях органов малого таза для предотвращения образования спаек и хронических процессов.
• Контроль веса и здоровое питание. Поддержание индекса массы тела в пределах нормы, так как избыток и недостаток жировой ткани нарушают гормональный баланс и овуляцию.
• Отказ от курения и ограничение алкоголя. Табак и этанол ускоряют истощение овариального резерва, ухудшают качество яйцеклеток и повышают риск выкидышей.
• Разумное планирование беременности. Учет возрастного снижения фертильности (особенно после 35 лет) и обращение к специалисту при отсутствии зачатия в течение 6–12 месяцев регулярной половой жизни без контрацепции.
• Минимизация стресса и нормализация режима сна. Хроническое психоэмоциональное напряжение может нарушать работу гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, что ведет к сбоям цикла и ановуляции.

Как и в случае с женским бесплодием, для определения точной причины и выбора эффективной тактики лечения врачи используют несколько классификаций мужского бесплодия.

Классификация бесплодия по наличию беременностей в прошлом

• Первичное бесплодие. Диагностируется, если мужчина никогда не становился причиной наступления беременности у партнерши при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев и более.
• Вторичное бесплодие. Ситуация, при которой мужчина ранее становился причиной наступления беременности, но в настоящее время зачатие не происходит при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 12 месяцев и более.

Классификация бесплодия с точки зрения механизма его развития

• Секреторное бесплодие. Связано с нарушением сперматогенеза, то есть процесса образования и созревания сперматозоидов. Это может быть обусловлено гормональными нарушениями или патологическими процессами в яичках.
• Экскреторное бесплодие. Обусловлено нарушением транспортировки сперматозоидов по семявыносящему протоку.
• Иммунологическое бесплодие. Связано с аутоиммунными или иммунными процессами, которые негативно влияют на репродуктивную функцию.
• Сочетанное бесплодие. Это комбинация нескольких причин и факторов, приводящих к нарушению фертильности.
• Идиопатическое бесплодие. О данной форме говорят, когда конкретная причина заболевания не может быть выявлена.

Причины мужского бесплодия разнообразны и могут включать как внутренние, так и внешние факторы. Рассмотрим наиболее значимые из них.

• Генетические факторы: различные хромосомные аномалии и генетические нарушения, которые могут влиять на фертильность мужчины.
• Врожденные аномалии: анорхизм (врожденное отсутствие обоих яичек), монорхизм (врожденное отсутствие одного яичка), крипторхизм (неопущение яичка в мошонку), гипоплазия яичек (недоразвитие яичек).
• Приобретенные заболевания: орхит (воспаление яичка), перенесенный эпидемический паротит (свинка), а также посттравматические, послеоперационные и другие патологические процессы, негативно отражающиеся на состоянии яичек, включая их травмы и рубцовые изменения.
• Гормональные нарушения: дисбаланс половых гормонов может существенно снизить фертильность.
• Воспалительные и инфекционные процессы: заболевания, передающиеся половым путем, и другие инфекции могут привести к снижению качества спермы.
• Экологические и социальные факторы: воздействие окружающей среды, стресс, вредные привычки и другие аспекты образа жизни могут оказывать негативное влияние на репродуктивное здоровье.
• Хронические заболевания и прием лекарств (сульфасалазин, спиронолактон, финастерид, химиотерапевтические препараты): некоторые болезни и препараты также снижают способность к зачатию.
• Варикоцеле: варикозное расширение вен семенного канатика, которое считается одной из наиболее распространенных корректируемых причин мужского бесплодия.
• Аутоиммунные нарушения: процессы, при которых организм начинает атаковать собственные клетки, в том числе сперматозоиды.

Также стоит учитывать, что в некоторых случаях причины бесплодия остаются невыясненными, и такие случаи классифицируются как идиопатические.

В большинстве случаев неспособность к зачатию связана с нарушением состава и качества спермы.

Снижение концентрации сперматозоидов (олигозооспермия)

Данное нарушение характеризуется аномально низким числом сперматозоидов в эякуляте. Согласно нормам ВОЗ, концентрация должна составлять не менее 15 миллионов клеток на миллилитр. В тяжелых случаях олигозооспермия может прогрессировать до криптозооспермии (критически малое число клеток, обнаруживаемое с трудом) и даже до азооспермии — полного отсутствия сперматозоидов. В такой ситуации часто рекомендуют профилактическое криоконсервирование (заморозку) спермы.

Низкая подвижность сперматозоидов (астенозооспермия)

Хотя основной проблемой является малое количество клеток, их слабая подвижность также влияет на возможность оплодотворения яйцеклетки. Важно отметить, что если плохая подвижность — единственная патология, то шансы на естественное зачатие традиционно выше, чем при комбинации нескольких.

Нарушение строения сперматозоидов (тератозооспермия)

Все мужчины производят некоторое количество аномальных сперматозоидов. Даже в норме более половины клеток в образце могут иметь дефекты формы. Оценка морфологии (строения) сперматозоидов является важным критерием и может влиять на выбор метода лечения бесплодия, например, рекомендацию экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Непроходимость семявыносящих путей и проблемы с эякуляцией

Закупорка или отсутствие семявыносящих протоков препятствует выходу спермы. Это состояние (обструктивная азооспермия) может быть врожденным или приобретенным. Например, после перенесенных инфекций, операций на органах малого таза (коррекция паховой грыжи, на мочевом пузыре) из-за образовавшихся рубцов. В результате в эякуляте сперматозоиды могут полностью отсутствовать (азооспермия) или быть в крайне малом количестве.

Гормональная недостаточность (гипогонадизм)

Это состояние связано с недостаточной выработкой тестостерона — ключевого гормона для сперматогенеза и половой функции. Гипогонадизм негативно влияет на производство спермы, либидо и может вызывать эректильную дисфункцию или проблемы с эякуляцией. Заболевание часто развивается как следствие перенесенных заболеваний, химиотерапии или приема некоторых препаратов.

Нередко у одного пациента может наблюдаться сразу несколько из перечисленных проблем, что усложняет лечение бесплодия.

У большинства мужчин с подтвержденным бесплодием отсутствуют какие-либо жалобы. Как правило, проблема выявляется только после длительного периода безуспешных попыток зачать ребенка. Однако можно назвать некоторые признаки, которые характерны при проблемах с фертильностью:

• снижение либидо и проблемы с эрекцией;
• изменения в характеристиках эякулята (объем, цвет, консистенция, кровь в сперме);
• боли в половых органах, отек яичек;
• боль при эякуляции;
• мутная моча после полового акта;
• признаки гормональных нарушений (например, набор веса, изменения в телосложении, выпадение волос).

Однако данные симптомы не всегда напрямую связаны с бесплодием и могут быть вызваны другими заболеваниями.

Постановка диагноза «бесплодие» у мужчины требует комплексного подхода и включает несколько этапов.

• Сбор анамнеза. Врач выясняет информацию о предыдущих заболеваниях, операциях, образе жизни и других факторах, которые могут влиять на фертильность.
• Спермограмма. Это анализ эякулята, который позволяет оценить количество, подвижность и морфологию сперматозоидов. Нередко требуется выполнить спермограмму минимум дважды с интервалом в несколько недель, так как показатели могут варьироваться.
• Гормональные исследования. Может потребоваться анализ уровня половых гормонов и других биологически активных веществ, влияющих на репродуктивную функцию.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Оценка состояния органов репродуктивной системы (мошонки, яичек, предстательной железы, семенных пузырьков).
• Генетические тесты. Выявление хромосомных аномалий и других генетических нарушений при необходимости.
• Дополнительные исследования. В зависимости от клинической картины могут быть назначены другие анализы и обследования, включая цитогенетические исследования и тесты на выявление инфекций.

Важно! Лечение мужского бесплодия назначается только врачом-андрологом или урологом-репродуктологом после полного обследования и установления точной причины. Категорически недопустимо самолечение: бесконтрольный прием гормонов, «стимуляторов» или антибиотиков может безвозвратно снизить фертильность. Данный раздел носит исключительно ознакомительный характер.

План лечения зависит от выявленной причины и тяжести нарушений. В одних случаях достаточно скорректировать образ жизни, в других — применяются хирургические операции или современные вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). Подход к лечению мужского бесплодия зависит от его причин.

• Медикаментозная коррекция. Назначение препаратов для нормализации гормонального фона (например, при гипогонадизме или гиперпролактинемии), лечение инфекций и воспалений, а также применение антиоксидантов и витаминных комплексов для улучшения качества спермы.
• Хирургическое лечение. Микрохирургические операции по устранению варикоцеле (перевязка расширенных вен), реконструктивные вмешательства для восстановления проходимости семявыносящих путей или удаление кист/рубцов, препятствующих выходу спермы.
• Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ). При невозможности естественного зачатия применяются методы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). В ряде случаев сперму получают хирургическим путем из яичка или придатка.
• Криоконсервация спермы. Заморозка спермы для будущего использования в ВРТ или при проведении терапии, которая может временно или навсегда снизить фертильность (например, химиотерапия).
• Коррекция образа жизни. Нормализация массы тела, отказ от курения и алкоголя, сбалансированное питание, умеренная физическая активность и управление стрессом. Эти меры доказано улучшают параметры спермы и повышают эффективность основного лечения.

Многие факторы риска мужского бесплодия поддаются коррекции, поэтому соблюдение здорового образа жизни и своевременное обращение к врачу играют ключевую роль в сохранении репродуктивного здоровья. Представленные ниже меры помогают снизить вероятность проблем с фертильностью.

Меры, способствующие повышению мужской фертильности:

• поддерживайте регулярную половую жизнь в период, благоприятный для зачатия (по возможности избегая смазок, ухудшающих качество спермы, либо используя специализированные фертильные лубриканты);
• соблюдайте «температурный режим» для мошонки (не перегревайтесь в саунах и горячих ваннах, избегайте длительного сидения — высокая температура подавляет сперматогенез);
• ведите здоровый образ жизни (регулярно занимайтесь спортом, сбалансированно питайтесь, откажитесь от курения и алкоголя);
• избегайте стрессовых ситуаций и вовремя лечите хронические заболевания;
• защищайтесь от инфекций, передающихся половым путем;
• регулярно проходите медицинские осмотры, включая оценку репродуктивного здоровья;
• своевременно обращайтесь к врачу при появлении первых признаков возможных проблем с фертильностью.

Мужское бесплодие — это сложная проблема, требующая комплексного подхода к диагностике и лечению. Врачи считают, что значительную часть случаев мужского бесплодия можно устранить благодаря современным медицинским технологиям. Однако при этом важно своевременное обращение за медицинской помощью.

В большинстве случаев бесплодие вызывают приобретенные факторы, такие как инфекции и гормональные сбои, и по наследству они не передаются. Однако некоторые генетические поломки действительно могут быть причиной и передаваться детям. Например, у мужчин определенные дефекты Y-хромосомы, а у женщин — наследственные варианты преждевременного истощения яичников.

Если в семье есть случаи бесплодия, ранних менопауз или повторяющихся выкидышей, стоит обсудить это с врачом. При необходимости специалист порекомендует генетическое консультирование и обследования. Даже при выявлении наследственных причин во многих случаях возможно стать родителями — с помощью современных методов лечения и вспомогательных репродуктивных технологий.