Болезнь Пертеса

Если у ребенка внезапно появляется хромота, он жалуется на боль в бедре или колене, становится менее активным, то родители часто списывают это на ушибы или растяжения. Но иногда за этими симптомами скрывается серьезное заболевание — болезнь Пертеса.

Эта патология тазобедренного сустава развивается постепенно, поражая головку бедренной кости и нарушая ее кровоснабжение. Чаще всего болезнь диагностируют у детей в возрасте 3–15 лет, причем мальчики страдают чаще девочек. Заболевание не угрожает жизни ребенка напрямую, но без лечения может привести к серьезным последствиям — деформации сустава и раннему развитию артроза. В статье рассказываем, что представляет собой эта болезнь и как современная медицина справляется с ней.

Основные характеристики

Болезнь Пертеса (полное название — болезнь Легга-Кальве-Пертеса) — это патология тазобедренного сустава и бедренной кости, при которой происходит нарушение кровоснабжения и разрушение тканей сустава. Представляет собой асептический некроз головки бедренной кости, то есть омертвение костной ткани без участия инфекционных агентов. Это заболевание относится к группе остеохондропатий — патологий, связанных с нарушением питания костной и хрящевой тканей.

Заболевание развивается постепенно: вначале нарушается кровоснабжение головки бедренной кости, что приводит к образованию участков некроза. Затем поврежденная костная ткань постепенно рассасывается и замещается соединительной тканью, которая со временем кальцинируется. Этот процесс может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет.

Стадии заболевания

Болезнь Пертеса последовательно проходит несколько стадий развития:

• начальная стадия (дорентгенологическая) — характеризуется минимальными изменениями, которые сложно обнаружить на рентгене;
• стадия вдавленного перелома — происходят необратимые изменения в костной ткани;
• стадия фрагментации — нарушается непрерывность подхондральной и хрящевой пластинки;
• стадия восстановления — зона омертвения замещается вновь синтезированной костной тканью.

Ранние проявления

На начальных стадиях болезнь Пертеса может проявляться слабо выраженными симптомами, которые часто остаются без внимания:

• незначительная хромота — ребенок может немного приволакивать ногу, особенно к концу дня;
• болевые ощущения — обычно неинтенсивные, локализующиеся в области тазобедренного сустава, бедра или даже коленного сустава;
• повышенная утомляемость при физической нагрузке;
• небольшое ограничение движений — особенно отведения и внутренней ротации бедра.

Прогрессирование симптомов

По мере развития заболевания симптомы становятся более выраженными:

• усиление хромоты — появляется так называемая анталгическая походка, когда ребенок щадит больную ногу;
• усиление болевого синдрома — боль становится более постоянной и интенсивной;
• ограничение подвижности в тазобедренном суставе;
• атрофия мышц бедра и ягодичной области на пораженной стороне;
• укорочение конечности — возникает вследствие деформации головки бедренной кости;
• положительный симптом Тренделенбурга — опускание таза при опоре на больную ногу.

Современные представления о причинах

Точные причины болезни Пертеса до конца не установлены, но большинство исследователей сходятся во мнении, что заболевание имеет мультифакторную природу. Основными считаются следующие теории:

• сосудистая теория — нарушение кровоснабжения головки бедренной кости вследствие спазма или закупорки сосудов;
• генетическая предрасположенность — наличие случаев заболевания в семье повышает риск его развития;
• теория миелодисплазии — врожденное недоразвитие спинного мозга, приводящее к нарушению иннервации и кровоснабжения тазобедренного сустава;
• метаболические нарушения — изменения в системе свертывания крови, дефицит факторов роста.

Факторы риска

Исследования выявили ряд факторов, повышающих риск развития болезни Пертеса:

• возраст — заболевание чаще всего встречается у детей 4–8 лет;
• пол — мальчики болеют в 4–5 раз чаще девочек;
• расовая принадлежность — заболевание чаще встречается у представителей белой расы;
• нарушение кровообращения — ухудшение проходимости артерий и вен, что затрудняет приток и отток крови от пораженной области;
• проблемы со свертываемостью крови — повышенная склонность к образованию тромбов ухудшает кровообращение в области тазобедренного сустава;
• воспалительные процессы, такие как синовит (воспаление синовиальной оболочки сустава) и бурсит (воспаление околосуставной сумки);
• физические перегрузки — частые интенсивные тренировки или чрезмерные нагрузки на сустав;
• внутриутробное воздействие никотина — курение матери во время беременности повышает риск развития болезни у ребенка;
• низкий социально-экономический статус — плохое питание и неудовлетворительные условия жизни;
• травмы — даже незначительные повреждения тазобедренного сустава могут спровоцировать начало заболевания.

Методы диагностики

Диагностика болезни Пертеса включает комплекс мероприятий, направленных на подтверждение диагноза и оценку степени поражения:

• Рентгенография тазобедренных суставов — основной метод диагностики, позволяющий выявить характерные изменения в головке бедренной кости. Снимки выполняются в двух проекциях — передне-задней и по Лауэнштейну.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) — более чувствительный метод, позволяющий выявить изменения на ранних стадиях заболевания. МРТ с контрастированием помогает оценить кровоснабжение головки бедренной кости.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) — используется как скрининговый метод, позволяет выявить увеличение объема суставной жидкости и утолщение суставной капсулы.
• Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия) — применяется для оценки кровоснабжения головки бедренной кости и выявления участков некроза.

Классификации заболевания

Для определения тактики лечения и прогноза заболевания используются различные классификации:

• классификация по Catterall — разделяет заболевание на 4 группы в зависимости от объема поражения головки бедренной кости;
• классификация Lateral Pillar (Herring) — оценивает состояние наружной части головки бедренной кости в стадии фрагментации и имеет хорошую прогностическую ценность;
• классификация Stulberg — используется после завершения роста скелета для оценки исхода заболевания и прогнозирования риска развития артроза.

Консервативная терапия

Консервативное лечение является основным методом при раннем выявлении заболевания и небольшой зоне поражения:

• разгрузка пораженной конечности — исключение ударных нагрузок на тазобедренный сустав с использованием костылей, продолжительность составляет от 1 до 4 лет в зависимости от степени поражения;
• ортопедические изделия — использование специальных шин (Виленского, Мирзоевой) и гипсовых повязок для центрации головки бедра в вертлужной впадине;
• лечебная физкультура — направлена на поддержание объема движений в суставе и укрепление мышц, проводится ежедневно;
• физиотерапия — включает электростимуляцию мышц, массаж и другие методы для предотвращения атрофии мышц;
• медикаментозная терапия — назначение ангиопротекторов, хондропротекторов, витаминно-минеральных комплексов.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения или значительной деформации головки бедренной кости применяются хирургические методы:

• корригирующие остеотомии — изменение положения головки бедренной кости для улучшения ее центрации в вертлужной впадине;
• реваскуляризирующие операции — улучшение кровоснабжения головки бедренной кости путем туннелизации шейки бедра или пересадки питающих надкостничных лоскутов;
• эндопротезирование тазобедренного сустава — выполняется при значительной деформации и развитии выраженного артроза у взрослых пациентов.

Прогноз заболевания

Прогноз болезни Пертеса зависит от нескольких факторов:

• возраст начала заболевания — у детей младше 6 лет прогноз более благоприятный;
• объем поражения головки бедренной кости — меньшая зона некроза ассоциируется с лучшим исходом;
• своевременность начала лечения — ранняя диагностика и адекватное лечение улучшают прогноз;
• качество центрации головки бедра — правильное положение головки в вертлужной впадине способствует ее правильному формированию.

Согласно классификации Stulberg, после завершения роста скелета возможны следующие исходы:

• Stulberg I-II — нормальная или почти нормальная форма головки (благоприятный исход);
• Stulberg III — нешаровидная, но конгруэнтная головка (умеренный риск развития артроза);
• Stulberg IV-V — плоская головка бедренной кости и асимметричная несбалансированность (высокий риск раннего артроза).

Профилактические меры

Поскольку точные причины заболевания неизвестны, методы первичной профилактики не разработаны. Однако можно снизить риск развития заболевания или его прогрессирования следующими методами:

• исключение травмирующих факторов — ограничение занятий травмоопасными видами спорта при наличии предрасполагающих факторов;
• своевременное лечение инфекционных заболеваний — особенно ЛОР-органов, которые могут провоцировать реактивные артриты;
• регулярные профилактические осмотры — особенно для детей с неблагоприятным семейным анамнезом;
• отказ от курения во время беременности — для снижения риска развития заболевания у ребенка.

Болезнь Пертеса — серьезное заболевание у детей, которое требует своевременной диагностики и комплексного лечения. Современные методы консервативного и хирургического лечения позволяют достичь хороших результатов у большинства пациентов. Ключевыми факторами благоприятного исхода являются раннее выявление заболевания, адекватная разгрузка пораженного сустава и правильная центрация головки бедренной кости. При правильном лечении многие дети с болезнью Пертеса могут вести полноценный активный образ жизни во взрослом возрасте.