Что такое истмико-цервикальная недостаточность?

Беременность для большинства женщин — время томительного ожидания и счастливых хлопот. Но примерно у одной из ста будущих мам наступает момент, когда организм неожиданно дает сбой: без всяких схваток, без боли, без предупреждения шейка матки начинает открываться. Это не похоже на классическую угрозу прерывания — нет ни тонуса, ни кровянистых выделений.

Такое состояние, когда шейка матки (цервикс) открывается в период развития беременности, называется истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Патология приводит к самопроизвольному аборту или преждевременному родоразрешению. У каждой четвертой женщины с привычным невынашиванием беременности причиной становятся именно нарушения функции шейки матки. При своевременной диагностике и лечении шансы сохранить беременность до доношенного срока превышают 85–90%.

К сожалению, часто женщина узнает об ИЦН только в тот момент, когда спасать беременность уже поздно. Но хорошая новость в том, что современная медицина научилась «зашивать» эту проблему — в прямом смысле слова. В статье рассказываем подробнее о причинах, симптомах, методах диагностики и лечении ИЦН. Информация предназначена только для ознакомления и не заменяет консультацию врача.

Истмико-цервикальная недостаточность — это неспособность шейки матки удерживать растущий плод внутри полости матки до положенного срока. В норме шейка плотно сомкнута вплоть до самых родов. При ИЦН она размягчается, укорачивается (становится менее 25 мм) и раскрывается, из-за чего плодный пузырь может провиснуть в цервикальный канал и вскрыться.

Распространенность ИЦН среди всех беременных составляет 0,8–1%. Но если у женщины уже был поздний выкидыш во втором триместре, риск повторной ИЦН возрастает до 20%, а если были преждевременные роды — до 30%. Частота рецидивов при отсутствии лечения достигает 30% и более.

Коварство патологии — в ее «тишине». У большинства пациенток нет боли, нет схваток, нет крови. Просто однажды на плановом УЗИ врач обнаруживает, что шейка короткая и нужна срочная помощь.

ИЦН — это следствие либо анатомических дефектов, либо функциональных нарушений, либо их сочетание. В итоге шейка становится неспособной выдерживать растущую нагрузку беременной матки. Врачи выделяют три типа патологии:

Возникает после повреждений шейки матки и образования рубцовой ткани. Основные виновники:

• глубокие разрывы в предыдущих родах;
• оперативные вмешательства (конизация шейки, ампутация, диатермокоагуляция);
• многократные инструментальные расширения цервикального канала при абортах или диагностических выскабливаниях.

Шейка структурно не повреждена, но не справляется с нагрузкой. Ключевым фактором специалисты считают дефект синтеза коллагена, из которого на 85% состоит цервикс. Чаще всего в этом виноваты:

• дефицит прогестерона (гормона, который «запирает» шейку);
• повышенный уровень андрогенов;
• дисплазия соединительной ткани — системная проблема, при которой коллагеновые волокна тканей изначально слабые;
• крупный плод, многоплодие или многоводие (слишком сильное давление на внутренний зев).

Связана с пороками развития матки:

• двурогая, седловидная матка;
• внутриматочная перегородка;
• генитальный инфантилизм.

Другие факторы:

• возраст старше 35 лет;
• короткая шейка матки до беременности (<25 мм);
• наследственность (у 30% беременных с ИЦН есть близкие родственницы с ИЦН в анамнезе);
• генетические особенности (дефекты генов, отвечающих за метаболизм соединительной ткани и производство медиаторов воспаления);
• инфекции органов малого таза и дисбиоз влагалища.

Главная опасность ИЦН — бессимптомное течение. В 70–80% случаев женщина ничего не чувствует до момента, когда плодные оболочки уже начинают выпячиваться в раскрытую шейку. У большинства беременных диагноз ставится только при ультразвуковом измерении длины шейки матки (цервикометрии).

Возможные ранние признаки (но не обязательные):

• тяжесть, ощущение давления, распирания во влагалище (без боли);
• невыраженные тянущие ощущения внизу живота или поясницы (не схваткообразные!);
• обильные водянистые выделения (из-за давления на плодный пузырь);
• скудные кровянистые выделения после осмотра или полового акта;
• усиление дискомфорта при стоянии или физической нагрузке;
• чувство «инородного тела» в промежности.

Что отличает ИЦН от классической угрозы прерывания:

• отсутствие боли;
• нет схваток;
• матка спокойная.

Отсутствие боли и схваток часто вводит в заблуждение: женщина не обращается к врачу, теряя драгоценное время для лечения. Поэтому профилактическое УЗИ критически важно для беременных из группы риска.

Клинические рекомендации выделяют три категории диагностики ИЦН в зависимости от того, на чем основано заключение.

Диагноз, основанный на анамнезе. Ставится, когда у женщины уже были два и более поздних выкидыша (во втором триместре) без явных схваток и без инфекции. В этом случае сам анамнез является достаточным основанием для профилактического лечения.

Диагноз, основанный на УЗИ. Золотой стандарт диагностики — трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ) с измерением длины шейки матки. Проводится при пустом мочевом пузыре, минимальным давлением датчика и трехкратно — в расчет берется наименьшее значение.

Нормальные значения длины шейки:

• до 24 недель — не менее 35 мм;
• 24–28 недель — не менее 30 мм;
• после 28 недель — не менее 25 мм.

Критерии ИЦН по УЗИ:

• длина шейки менее 25 мм до 24 недель;
• длина менее 20 мм после 24 недель;
• «воронкообразное» раскрытие внутреннего зева (выпячивание плодных оболочек в канал шейки).

Когда проводят скрининг:

• всем беременным — однократно в 18–22 недели;
• группе риска (анамнез выкидышей, операции на шейке, многоплодие) — каждые 2–4 недели с 16 до 28 недель.

Диагноз, основанный на физикальном осмотре. Ставится, если при осмотре в зеркалах или влагалищном исследовании видно пролабирование (провисание) плодного пузыря в цервикальный канал или влагалище. Это самая тяжелая степень ИЦН, требующая экстренной помощи.

Гинекологический осмотр в зеркалах имеет вспомогательное значение: врач может заметить укорочение, размягчение шейки или раскрытие наружного зева, но УЗИ информативнее и безопаснее.

Перед любым вмешательством обязательны дополнительные исследования:

• мазок на флору и степень чистоты влагалища;
• общий анализ крови и С-реактивный белок (исключить воспаление);
• при планировании хирургической коррекции — группа крови и резус-фактор.

Врачи располагают тремя доказанными эффективными методами коррекции ИЦН: прогестерон, акушерский пессарий и хирургические швы (серкляж), которые могут использоваться отдельно или в комбинации.

Гормон не только расслабляет матку. Он подавляет активность матриксных металлопротеиназ (тех самых ферментов, которые разрушают коллаген) и защищает шейку от «ремоделирования» — преждевременного созревания. Микронизированный прогестерон (Утрожестан, Праджисан и аналоги) назначается интравагинально (во влагалище), так как обеспечивает максимальную концентрацию гормона именно в шейке матки:

• доза: 200–600 мг в сутки;
• сроки: с момента выявления укорочения шейки до 34 недель беременности;
• эффективность: снижает риск преждевременных родов до 33 недель на 31%.

Пессарий — это силиконовое или пластиковое кольцо, которое надевается на шейку матки через влагалище. Оно перераспределяет давление плодного яйца, смещает центр тяжести и механически удерживает шейку закрытой.

Плюсы метода:

• не требует наркоза;
• технически прост в установке и удалении;
• может применяться на поздних сроках (до 30–34 недель);
• не уступает по эффективности швам у определенных категорий пациенток.

Минусы:

• риск инфекции;
• требуется регулярная санация влагалища.

Цервикальный серкляж — наложение нерассасывающегося шва на шейку матки. Это единственный метод, который физически «стягивает» шейку и не дает ей раскрыться.

Виды серкляжа по показаниям:

• исторический (профилактический) — проводится при более двух поздних потерях беременности в анамнезе, выполняется планово в 11–14 недель;
• ультразвуковой — проводится при укорочении шейки < 25 мм у женщин из группы риска;
• экстренный — проводится при уже начавшемся раскрытии шейки и пролабировании пузыря, экстренная спасательная операция.

Условия для операции:

• срок до 24 недель (в отдельных случаях до 26);
• целый плодный пузырь;
• отсутствие инфекции (нормоценоз влагалища);
• отсутствие регулярных схваток.

Швы снимаются планово в 37 недель или экстренно — при начале родовой деятельности. У женщин с двумя и более потерями беременности серкляж снижает риск преждевременных родов до 35 недель на 30%. При многоплодии стандартный серкляж неэффективен и даже может быть вреден — тактика при двойне и тройне особая.

Комбинированная тактика

Сегодня стандарт ведения — персонализированный подход. Это означает, что выбор метода зависит от конкретной клинической ситуации. Важно: пессарий и серкляж одновременно не применяются из-за риска гнойно-септических осложнений.

Алгоритм (упрощенно):

• бессимптомное укорочение до 20–25 мм: прогестерон + наблюдение;
• укорочение < 20 мм или прогрессирующее на фоне прогестерона: серкляж;
• противопоказания к серкляжу (инфекция, поздний срок): пессарий;
• более двух потерь в анамнезе: профилактический серкляж без ожидания укорочения.

При своевременной диагностике и правильном выборе метода коррекции прогноз благоприятный. В подавляющем большинстве случаев удается пролонгировать беременность до срока, безопасного для рождения ребенка.

Основные факторы успеха:

• ранняя постановка на учет;
• проведение цервикометрии при скринингах (в 11–14 и 19–21 неделю);
• санация влагалища до наложения швов или пессария;
• разумный баланс между постельным режимом и физической активностью (полный «лежачий» режим сегодня не рекомендуется, показана лишь модифицированная активность).

Профилактика

Первичная профилактика ИЦН возможна только частично. Она включает:

• бережное ведение родов (защита от разрывов);
• ограничение инвазивных вмешательств на шейке у нерожавших женщин;
• прегравидарную подготовку при выявленной дисплазии соединительной ткани;
• лечение урогенитальных инфекций до беременности.

Вторичная профилактика (у женщин с уже имевшейся ИЦН) — это плановая коррекция в следующую беременность.

Истмико-цервикальная недостаточность — не приговор для беременности. Современные методы диагностики позволяют выявить проблему на бессимптомной стадии, а пессарии и хирургические швы надежно удерживают шейку закрытой до безопасного срока. Главное — регулярные осмотры у гинеколога и УЗИ при наличии факторов риска. Ваше спокойствие и внимание к рекомендациям врача — лучшая защита для будущего малыша.