Что такое полипрагмазия?

Простыми словами, полипрагмазия — это одновременное назначение (в том числе и необоснованное) большого количества лекарственных препаратов.

Данная проблема встречается у каждого пятого взрослого пациента в России. У людей старше 80 лет затрагивает почти половину: до 52% пожилых людей ежедневно принимают 10 и более препаратов. Такое количество лекарств резко повышает риск побочных эффектов и опасных взаимодействий между препаратами.

В России полипрагмазией официально считается одномоментное назначение пациенту пяти и более препаратов или свыше десяти наименований при курсовом лечении. Согласно Приказу Минздрава РФ №575н, при превышении этого порога лечащий врач обязан пригласить на консультацию клинического фармаколога.

Если вы или ваши родители регулярно пьете более 4–5 таблеток в день, то статья о рисках полипрагмазии и методах борьбы с ней должна быть вам полезна. Информация предназначена для ознакомления и не заменяет консультацию врача.

Основные причины избыточного назначения лекарств:

• мультиморбидность — у 80% пожилых людей диагностировано более двух хронических заболеваний, каждое из которых требует отдельного лечения;
• отсутствие преемственности в лечении — пациент наблюдается у нескольких врачей, которые не согласуют назначения между собой;
• стремление «усилить эффект» — комбинация 2–3 препаратов со схожим действием без доказанной необходимости;
• самолечение и фетишизация БАДов — самостоятельный прием безрецептурных средств и биодобавок параллельно с назначенными врачом лекарствами.

Сегодня врачи разделяют два понятия:

• соответствующая полипрагмазия (вынужденная, обоснованная) — когда 6–7 препаратов спасают жизнь: например, комбинированная терапия при туберкулезе или ВИЧ-инфекции, где каждый препарат имеет доказанную пользу и работает под строгим контролем анализов;
• проблемная полипрагмазия — когда количество препаратов превышает клиническую необходимость, а риски начинают перевешивать пользу.

• Пожилые люди (65+). Особо уязвимая категория, так как с возрастом снижается функция почек и печени, что замедляет выведение препаратов, а накопленные за годы изменения в организме усиливают чувствительность к лекарствам. Когнитивные нарушения усугубляют проблему: часто забывают, что уже выпили таблетку, и принимают ее дважды.
• Дети. 70–80% препаратов, назначаемых детям, никогда не проходили полноценные клинические испытания на детях. Дозы часто «экстраполируют» от взрослых, а ферментные системы малышей еще незрелы. Особенно это критично для новорожденных в реанимации, где число курсов терапии может быть более 10.
• Беременные. Большинство лекарств не имеют доказательных данных по безопасности для этой категории из-за отсутствия исследований (из-за этических причин и законов, запрещающих проведение больших клинических исследований на беременных).

Статистика ВОЗ неутешительна: риск побочных эффектов при приеме 2–3 препаратов составляет 39%, при 4–5 — уже 88%, а при 6–7 достигает 100%.

Частые симптомы и последствия полипрагмазии:

• тошнота, диарея, потеря аппетита, снижение массы тела;
• головокружение, спутанность сознания, падения у пожилых;
• почечная или печеночная недостаточность при накоплении препаратов;
• кожные реакции у людей, склонных к гиперчувствительности;
• астения, ощущение усталости, слабости, снижение работоспособности;
• ухудшение самочувствия при добавлении в терапию новых лекарств;
• отсутствие положительной динамики в лечении, ухудшение контроля основного заболевания из-за взаимного ослабления действия лекарств.

Особенно опасны сочетания:

• ингибиторы АПФ + спиронолактон (риск почечной недостаточности);
• статины + некоторые антибиотики (риск повреждения мышц);
• антикоагулянты + НПВС (кровотечения).

Современная медицина предлагает проверенные стратегии:

• депрескрайбинг — это официальная стратегия ВОЗ: регулярный пересмотр всех принимаемых препаратов с отменой ненужных или устаревших назначений (снижение доз, уменьшение количества или отмена препаратов для контроля полипрагмазии и повышения качества лечения);
• многоцелевая монотерапия — выбор препаратов с несколькими доказанными эффектами (например, некоторые гипотензивные средства одновременно защищают сердце и почки);
• критерии STOPP/START (золотой стандарт гериатрии) — это два списка: STOPP — чего назначать НЕ стоит (препараты с высоким риском для пожилых), START — что по список жизненно необходимых средств, которые по какой-то причине не назначили (например, антикоагулянты при мерцательной аритмии);
• критерии Бирса — список препаратов (стоп-лист), которые у пожилых людей чаще приносят вред, чем пользу;
• консультация клинического фармаколога — по российским законам обязательна при назначении 5+ препаратов одновременно или 10+ при курсовом лечении.

Важный принцип: каждое лекарство должно иметь четкое показание, а его польза — превышать риск побочных эффектов.

• Соберите все препараты (включая капли, мази, витамины и биодобавки) в одну коробку и покажите врачу на приеме.
• Ведите «дневник лекарств»: что принимаете, в какой дозе, как давно и по какому поводу.
• Не стесняйтесь спрашивать: «Этот препарат действительно необходим?», «Можно ли уменьшить количество таблеток?»
• Правило «5 и 10». Согласно Приказу МЗ РФ, при назначении 5 и более препаратов одномоментно или более 10 препаратов курсом на месяц врач обязан собрать консилиум или пригласить клинического фармаколога. Вы имеете право спросить: «Доктор, а клинический фармаколог мою схему видел?»
• Сообщайте врачу о любых новых симптомах после начала приема лекарств — даже незначительных.
• Никогда не отменяйте лекарства самостоятельно — только после консультации с врачом.

Полипрагмазия — не неизбежность старости, а проблема, которую можно и нужно решать. Регулярный пересмотр схемы лечения помогает сократить количество препаратов на 20–30% без ущерба для здоровья. Ведите диалог с врачом и помните: лучшее лекарство — то, которое действительно необходимо.

Вместо жестких правил по количеству рекомендуется актуальный подход к назначениям: использование нескольких лекарств оправдано, если это помогает пациенту, основано на лучших данных, соответствует его состоянию и учитывает взаимодействия.

Остались вопросы? Задайте их в комментариях ниже — наши эксперты ответят вам. Там же вы можете поделиться своим опытом с другими читателями Мегасоветов.