Синдром мальабсорбции

Синдром мальабсорбции — это не отдельное заболевание, а комплекс симптомов, возникающий из-за нарушения процессов транспорта, переваривания и всасывания питательных веществ в тонком кишечнике.

Вместо того, чтобы усваиваться организмом, жизненно важные белки, жиры, углеводы, витамины и минералы выводятся, оставляя тело в состоянии хронического голодания на фоне внешне нормального питания. Это состояние может быть как врожденным (например, при целиакии или лактазной недостаточности), так и приобретенным в результате других болезней.

Что свойственно мальабсорбции:

• чаще всего синдром нарушенного всасывания затрагивает определенные нутриенты — сахара, жиры или белки;
• патология не имеет четкой возрастной или половой привязки, но некоторые ее формы (целиакия) чаще выявляются у детей, а другие (связанные с хроническим панкреатитом) — у взрослых;
• распространенность варьируется в зависимости от первичной причины: например, лактазная недостаточность во взрослом возрасте встречается у значительной части населения, в то время как болезнь Крона или Уиппла являются более редкими.

Если вы замечаете, что, несмотря на регулярное и полноценное питание, теряете вес, чувствуете постоянную слабость, а проблемы с пищеварением стали вашими постоянными спутниками, — не стоит списывать это на «плохую еду» или стресс. Понимание сути синдрома мальабсорбции — это первый шаг к тому, чтобы найти истинную причину недомогания и вернуть себе энергию и здоровье.

Синдром мальабсорбции всегда вторичен. Ключевая причина патологии кроется в поломке одного из трех этапов усвоения пищи: полостного пищеварения, пристеночного (мембранного) пищеварения или собственно транспорта питательных веществ через стенку кишки.

Нарушение полостного пищеварения (мальдигестия). Проблема возникает до этапа всасывания: пища не расщепляется до элементарных молекул. К этому приводят:

• недостаточность ферментов поджелудочной железы (хронический панкреатит, муковисцидоз);
• недостаток желчных кислот для эмульгирования жиров (цирроз печени, холестаз);
• синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке, когда микрофлора «перехватывает» и расщепляет пищу до того, как ее усвоит организм.

Нарушение пристеночного пищеварения и транспорта. Здесь проблема в самой слизистой оболочке тонкой кишки:

• повреждение и атрофия ворсинок — микроскопических выростов, увеличивающих всасывающую поверхность (классический пример — целиакия (глютеновая энтеропатия), при которой белок глютен вызывает аутоиммунное воспаление и разрушение ворсинок);
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона);
• инфекции (бактериальные, паразитарные, лямблиоз);
• лучевой энтерит после радиотерапии;
• наследственные дефекты транспортных систем для конкретных веществ (например, врожденная недостаточность лактазы).

Нарушение лимфатического оттока. При таких состояниях, как кишечная лимфангиэктазия, нарушается всасывание жиров и жирорастворимых витаминов.

Симптоматика складывается из двух групп признаков: кишечных (локальных) и системных, связанных с дефицитом питательных веществ.

Кишечные проявления:

• диарея — частый, обильный, водянистый кал;
• стеаторея (жирный кал) — кал плохо смывается, блестит, имеет зловонный запах;
• полифекалия — увеличение объема каловых масс;
• метеоризм, урчание и вздутие живота из-за брожения и бактериальной ферментации углеводов в толстой кишке, которые не перевариваются и не всасываются в тонком кишечнике;
• боль и спазмы в животе.

Системные проявления (последствия дефицита питательных веществ):

• потеря веса и мышечной массы, вплоть до кахексии — крайней степени истощения;
• слабость, утомляемость, апатия;
• признаки гиповитаминоза: сухость кожи и ломкость ногтей (А, Е), «заеды» в уголках рта (В2), кровоточивость десен (С), нарушения сумеречного зрения (А), парестезии (В1, В12);
• бледность кожи и слизистых, головокружение, хроническая усталость — последствия анемии (может быть железодефицитная, В12- или фолиеводефицитная);
• отеки из-за потери белка и гипопротеинемии;
• остеопороз, боли в костях, судороги из-за дефицита кальция и витамина D;
• нарушения менструального цикла, импотенция вследствие эндокринных сдвигов.

Синдром мальабсорбции классифицируют по нескольким принципам, что помогает в диагностике и оценке тяжести состояния.

Классификация	Тип	Характеристика
По происхождению	Первичный (наследственный)	Обусловлен генетическими дефектами: целиакия, врожденная недостаточность ферментов дисахаридаз (лактазы)
	Вторичный (приобретенный)	Развивается на фоне других заболеваний: хронический панкреатит, болезнь Крона, последствия резекции кишечника
По механизму	Нарушение полостного пищеварения (мальдигестия)	Связано с дефицитом ферментов поджелудочной железы или желчных кислот
	Нарушение пристеночного пищеварения и транспорта	Связано с повреждением слизистой оболочки тонкой кишки (энтерит, атрофия ворсинок)
По степени тяжести	I степень (легкая)	Дефицит веса до 5–10 кг, общая слабость, легкие гиповитаминозы, работоспособность снижена
	II степень (средняя)	Дефицит веса более 10 кг, выраженные нарушения обмена (отеки, анемия), гормональные расстройства
	III степень (тяжелая)	Крайнее истощение (кахексия), тяжелые полиорганные нарушения, остеопороз, требует стационарного лечения

Поиск источника проблемы всегда комплексный и поэтапный и осуществляется под руководством гастроэнтеролога.

Лабораторные анализы:

• клинический анализ крови: выявление анемии;
• биохимический анализ крови: оценка уровня общего белка, альбумина, железа, кальция, витаминов, холестерина (часто снижены);
• копрограмма (анализ кала): «золотой стандарт» начальной диагностики, который выявляет стеаторею (жир), креаторею (непереваренные мышечные волокна), амилорею (крахмал), лактазную недостаточность (низкий pH кала);
• специфические тесты: определение антител к глиадину и тканевой трансглутаминазе при подозрении на целиакию, водородный дыхательный тест с лактозой для диагностики лактазной недостаточности и др.

Инструментальные исследования:

• эндоскопия (ФГДС) с биопсией двенадцатиперстной или тощей кишки, которая позволяет визуально оценить состояние слизистой и под микроскопом обнаружить атрофию ворсинок (целиакия), воспаление (болезнь Крона) или инфильтрацию (болезнь Уиппла);
• УЗИ, КТ/МРТ брюшной полости необходимы для оценки состояния поджелудочной железы, печени, выявления структурных изменений;
• рентгенография с контрастом (пассаж бария): позволяет оценить моторику и анатомию тонкой кишки.

Терапия всегда направлена на устранение первопричины и коррекцию возникшего дефицита.

Диета — краеугольный камень лечения. Как правило, рекомендуется механически и химически щадящая диета, но в отдельных случаях она строго индивидуальна:

• при целиакии — пожизненная строгая безглютеновая диета;
• при лактазной недостаточности — безлактозная диета или прием лактазы;
• при тяжелой стеаторее — ограничение жиров, при белковой недостаточности — повышение белка в рационе.

Медикаментозная терапия:

• заместительная ферментная терапия (панкреатические ферменты: Креон, Панкреатин, Эрмиталь) при недостаточности поджелудочной железы;
• антибиотики для подавления синдрома избыточного бактериального роста (СИБР);
• противовоспалительные препараты (в т.ч. гормоны–глюкокортикоиды) при болезни Крона;
• коррекция дефицитов: препараты железа, витаминные комплексы (особенно жирорастворимые А, D, E, K), парентеральное введение белка (альбумин) и растворов электролитов;
• энтеросорбенты, пробиотики для симптоматического улучшения.

Парентеральное питание. В тяжелых случаях, когда кишечник полностью не справляется, питательные растворы вводятся внутривенно, минуя ЖКТ, чтобы дать ему время на восстановление и предотвратить истощение.

Без адекватного лечения синдром нарушенного всасывания приводит к тяжелым, иногда необратимым последствиям:

• выраженное истощение (кахексия) и полиорганная недостаточность;
• тяжелые анемии, резистентные к обычному лечению;
• остеопороз и патологические переломы костей;
• неврологические нарушения из-за дефицита витаминов группы В (в частности, В12);
• задержка физического и психического развития у детей, карликовость;
• повышенный риск онкологических заболеваний кишечника (особенно при целиакии без лечения).

Прогноз напрямую зависит от основного заболевания и своевременности лечения. При состояниях, поддающихся коррекции (лактазная недостаточность, некоторые инфекции), прогноз благоприятный — возможно полное выздоровление. При хронических болезнях (целиакия, болезнь Крона) необходимы пожизненная диета и терапия, позволяющая добиться стойкой ремиссии и хорошего качества жизни.

Наихудший прогноз — при неоперабельных опухолях или обширной резекции кишечника.

Профилактика

Специфической профилактики не существует, так как синдром слишком разнообразен по причинам и проявлениям. К общим мерам можно отнести:

• своевременную диагностику и обязательное лечение заболеваний ЖКТ;
• рациональное питание;
• отказ от самолечения (особенно антибиотиками);
• наблюдение у гастроэнтеролога и скрининговое обследование при наличии наследственной предрасположенности (например, к целиакии).

Остались вопросы? Задайте их в комментариях ниже — наши эксперты ответят вам. Там же вы можете поделиться своим опытом с другими читателями Мегасоветов.