Лечение болезни Паркинсона

Услышать диагноз «паркинсонизм» может быть страшно. Хотя синдром является хроническим и прогрессирующим, правильно подобранное лечение позволяет большинству пациентов долгие годы сохранять активность, самостоятельность и хорошее качество жизни.

Эта статья расскажет о проверенных подходах к терапии. Помните: любое лечение должен назначать и контролировать врач-невролог.

Паркинсонизм — это хронический нейродегенеративный синдром, при котором гибнут нейроны в области мозга, отвечающей за производство дофамина. Этот нейромедиатор регулирует движения, поэтому его дефицит приводит к следующим симптомам:

• замедленность движений (пациенту трудно начать движение, они становятся мелкими и скованными, мимика — менее выразительной, почерк — мелким);
• мышечная скованность (ощущение «зажатости», сопротивление в мышцах при попытке согнуть руку или ногу);
• тремор — дрожание в покое (чаще всего в руках или ногах, особенно заметно, когда конечность расслаблена, может уменьшаться при движении);
• нарушения равновесия и походки (шарканье, мелкие шаги, трудности с поворотами, неустойчивость, повышающая риск падений).

Паркинсонизм подразделяется на два основных типа: первичный и вторичный. Причиной первого в 80% случаев является болезнь Паркинсона. Вторичный паркинсонизм, в свою очередь, — это когда симптомы вызваны не самостоятельным заболеванием, а другими причинами. К ним относятся: побочное действие некоторых лекарств (самая частая причина вторичной формы), сосудистые поражения мозга (например, после инсультов), токсины, черепно-мозговые травмы, опухоли, инфекции или метаболические нарушения.

Диагноз ставят неврологи на основе клинической картины, иногда дополняя ее МРТ или ПЭТ-сканированием для исключения других заболеваний.

Лечение паркинсонизма — это долгосрочный процесс. Основная его цель заключается в компенсации дефицита дофамина в мозге. Для этого существует несколько классов специальных лекарств. Однако для начала важно понять главное:

1. Нет универсальной схемы. Выбор препаратов, их дозировка и комбинация строго индивидуальны и зависят от множества факторов: типа паркинсонизма, возраста, стадии болезни, преобладающих симптомов, сопутствующих заболеваний, образа жизни. То, что идеально подошло одному человеку, может быть неэффективно или даже вредно для другого.
2. Цель — контроль симптомов и качество жизни. Лекарства не излечивают первичный паркинсонизм полностью, но они призваны максимально уменьшить проявления (тремор, скованность, замедленность), улучшить подвижность и позволить вести полноценную жизнь. Вторичный паркинсонизм имеет более благоприятный прогноз при условии исключения провоцирующего фактора. Например, лекарства, спровоцировавшего синдром.
3. Постепенная настройка. Лечение начинают, как правило, с минимально эффективных доз. Со временем, по мере прогрессирования болезни, схему терапии обязательно корректирует врач, добавляются новые препараты, меняются дозы или режим приема. Таблетки или капсулы — самая распространенная форма.
4. Возможны побочные эффекты. Как и любые сильнодействующие средства, противопаркинсонические лекарства могут вызывать нежелательные реакции. Их характер и вероятность сильно различаются в зависимости от конкретного препарата и индивидуальной реакции. Врач подробно расскажет о возможных рисках и будет внимательно следить за состоянием пациента, чтобы минимизировать эти эффекты. Никогда не меняйте дозу и не отменяйте препараты самостоятельно!
5. Долгосрочная перспектива. При длительном приеме (особенно основного препарата) могут возникнуть колебания эффекта («включения-выключения») или непроизвольные движения (дискинезии). Это известные осложнения терапии. Невролог имеет стратегии для их управления (коррекция доз, добавление других препаратов, рассмотрение немедикаментозных методов).
6. Осторожно с «дополнениями»! Витамины, БАДы, «чудо»-капсулы с недоказанной эффективностью не являются стандартным лечением паркинсонизма. Их бесконтрольный прием может быть бесполезным, а иногда и опасным из-за взаимодействия с основными лекарствами или собственных побочных действий. Всегда консультируйтесь с врачом, прежде чем принимать что-либо помимо назначенной схемы!

• Леводопа (в комбинации с ингибитором ДОФА-декарбоксилазы — карбидопой или бенсеразидом). Это «золотой стандарт» терапии. Леводопа превращается в мозге в дофамин. Ингибитор защищает леводопу от распада в крови, позволяя большему ее количеству достичь мозга и снижая побочные эффекты (тошнота, снижение давления).

  При длительном приеме (обычно 5+ лет) могут развиться двигательные осложнения: флуктуации (эффект «включения-выключения», когда действие дозы становится непредсказуемым) и дискинезии (непроизвольные избыточные движения). Поэтому у молодых пациентов стараются отложить начало приема препарата.

• Агонисты дофаминовых рецепторов (прамипексол, ропинирол, пирибедил). Эти вещества имитируют действие дофамина, напрямую стимулируя его рецепторы в мозге. Выпускаются в виде таблеток. Часто используются как первая линия терапии у более молодых пациентов.
• Ингибиторы МАО-В (селегилин, разагилин). Блокируют фермент (МАО-В), разрушающий дофамин в мозге, тем самым повышая его уровень. Используются на ранних стадиях как монотерапия или в комбинации с другими препаратами (особенно с леводопой) для продления ее действия и уменьшения флуктуаций. Обычно хорошо переносятся. Минус: менее мощный эффект по сравнению с леводопой или агонистами.
• Производные адамантана (амантадин). Имеют несколько механизмов действия: стимулируют высвобождение дофамина и блокируют глутаматные рецепторы. Используются преимущественно для уменьшения легкого тремора и особенно для коррекции дискинезий, вызванных леводопой. Доступны преимущественно в таблетках и инфузионных растворах. Минусы: могут вызывать отеки, сетчатое ливедо (мраморность кожи), спутанность сознания у пожилых.
• Антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден). Блокируют действие другого передатчика (ацетилхолина), баланс которого нарушается при дефиците дофамина. Наиболее эффективны против тремора. Минусы: побочные эффекты, особенно у пожилых, такие как сухость во рту, запоры, задержка мочи, спутанность сознания, нарушения памяти, глаукома. Поэтому применяются ограниченно, преимущественно у молодых пациентов с выраженным тремором.

Ключевой принцип лечения вторичного паркинсонизма — поиск и устранение причины, которая его вызвала. В отличие от первичного (болезни Паркинсона), здесь симптомы часто обратимы или значительно уменьшаются при воздействии на основной фактор.

Наиболее частая причина вторичного паркинсонизма — прием определенных лекарственных препаратов. Если паркинсонизм вызван лекарством, его отмена (под контролем врача!) обычно приводит к постепенному регрессу симптомов, хотя этот процесс может занять от нескольких недель до месяцев.

В случаях, когда симптомы выражены и значительно ухудшают качество жизни, или когда первопричина не может быть устранена быстро (например, последствия инсульта), врач может временно назначить препараты, используемые при первичном паркинсонизме. Например, антихолинергические средства или амантадин. Однако их эффективность при вторичном паркинсонизме часто ниже, а подход к дозировке и длительности приема более осторожный.

Основная цель такой терапии — облегчить состояние пациента на период, пока действуют меры по устранению основной причины или пока мозг восстанавливается.

Успешное управление паркинсонизмом требует комплексного подхода. Медикаменты — фундамент, но их действие значительно усиливается другими методами.

• Регулярная физическая активность — это тоже лечение! Специальные упражнения (ЛФК) улучшают гибкость, силу, координацию, равновесие и походку, помогают бороться со скованностью, снижают риск падений и депрессии. Полезна ходьба (особенно скандинавская), плавание, занятия на велотренажере. Найдите то, что по силам и нравится, делая это регулярно.
• Физиотерапия и эрготерапия. Специалисты научат безопасным техникам движения, помогут преодолевать «застывания», подберут упражнения. Эрготерапевт подскажет, как адаптировать дом и быт (поручни, специальная посуда, удобная одежда), чтобы сохранить независимость в повседневных делах.
• Работа с логопедом. Помогает справиться с тихой и нечеткой речью, а также с проблемами глотания, которые могут возникнуть на поздних стадиях.
• Психологическая поддержка. Диагноз и изменения в жизни — серьезное испытание. Тревога, депрессия, апатия — частые спутники. Консультации психолога или психотерапевта, группы поддержки для пациентов и их близких крайне важны для эмоционального благополучия.
• Сбалансированное питание. Здоровая диета поддерживает общее состояние. Особое внимание — профилактике запоров (достаточно клетчатки и воды). При приеме некоторых препаратов врач может дать рекомендации по времени приема пищи относительно лекарств.
• Хирургические методы. Для пациентов, у которых симптомы плохо контролируются лекарствами или развились тяжелые двигательные осложнения, может быть рассмотрен хирургический метод. Такой подход не заменяет лекарства, но часто позволяет значительно снизить их дозу и улучшить контроль симптомов. Решение о возможности операции принимает консилиум специалистов.